你我共同努力 终结结核流行——2023“世界防治结核病日”将至，我们总结了12个问题

每年的3月24日为世界防治结核病日，旨在提高人们对结核病的认识，并努力终止这一全球流行病。在我国，结核病和新冠均属于乙类传染病，但不同的是，结核病至今已有上千年的历史。2023年世界卫生组织（WHO）世界防治结核病日的主题为“你我共同努力 终结结核流行”。在结核病日到来之际，我们总结了12个大家比较关心的结核病防治问题。

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性感染性疾病，以肺结核最常见，除肺外还可累及淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等全身各个脏器和组织。

结核病是一种普遍易感的疾病，婴幼儿、青春后期及老年人发病率较高；社会经济发展水平低下地区的人群因居住拥挤、营养不良等原因发病率较高；患有糖尿病、矽肺、恶性肿瘤以及过度劳累、妊娠等易诱发结核病；免疫抑制状态（如器官移植、艾滋病）患者尤其好发结核病。

控制传染源、切断传播途径、保护易感人群是防控结核病的三个重要环节。控制传染源：对于痰菌阳性的肺结核患者，要做到早发现、早诊断、早治疗。切断传播途径：严格管理患者的痰液，做好痰液及污染物的消毒工作。保护易感人群：新生儿出生时接种卡介苗；对结核感染的高危人群以及结核潜伏感染（例如仅有结核杆菌素试验阳性而无症状）的人群，酌情预防用药。

活动性肺结核通常表现为咳嗽，有时伴有痰和血，还有胸痛、乏力、体重减轻、发热和夜间盗汗等。冬春交替之际多种传染性疾病高发，咳嗽又是许多呼吸系统疾病常见的临床表现，普通人通常无法区分这些疾病，因此不建议患者未经诊断自行用药。任何人一旦出现持续2周以上的咳嗽、咳痰症状，都应该及时就医。

结核病的临床表现多种多样，咳嗽是肺结核的常见症状，但有些结核病患者也可以没有呼吸系统的症状表现，而是表现出全身症状。最常见的全身症状就是发热，多数表现为长期低热，常常开始于午后或者傍晚，次日凌晨降至正常。可以伴有倦怠、乏力、夜间盗汗，或者没有明显自觉不适。其他全身症状有食欲减退、体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经等。部分患者还可伴有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现。

除了呼吸系统症状和全身症状，结核病还可出现其他系统症状。比如，淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可伴有坏死液化、破溃、瘘管形成等；结核性心包炎多有头痛、呕吐、意识障碍等；结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现为发热、腹痛、腹胀等。肠结核表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等；肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿及脓尿等；肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。

总之，结核患者的症状表现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关。无论是何种疾病，一旦出现不适，都应尽快就医诊断，以免延误治疗。

肺结核患者在治疗之前，常通过咳嗽、咳痰、打喷嚏等方式将结核菌排出体外，此时结核病传染性最强，经过规范化治疗后传染性会迅速降低。如果患者与家属能分开居住最好，如果不能分开居住，尽量不要在同一个房间。结核病主要通过呼吸道飞沫传播，因此患者应尽量减少过多的亲密接触，尤其不要面对面说话。通常结核病患者在接受1~2月的足量有效的抗结核治疗后，传染性会明显下降，如痰菌检测持续阴性，则无明显传染证据。

一线抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，如治疗过程中出现药物中断或不正确使用等情况，则可能诱发耐药性。耐多药结核病对一线抗结核药物无反应，需使用二线药物进一步治疗，二线药物包括左氧氟沙星、莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明、环丝氨酸、特立齐酮等。结核病治疗的疗程通常为6~24个月，近年来也有许多研究在探索短疗程、口服方案。患者应该在医生指导下，坚持规范用药，做好治疗期间的监测随访。

普通肺结核经过规范化治疗是可以治愈的，患者在确诊后不要恐慌，遵医嘱接受治疗并定期随访即可。在此也要强调“遵医嘱”的重要性，在临床工作中我们经常遇到患者漏服或者擅自停药的情况，这是非常不利于疾病康复的，一方面患者自身病情反复，体内的结核菌容易产生耐药性，一旦形成耐药，治疗就会更加困难，同时治疗周期也会相应延迟，治疗费用也随之增加；另一方面，患者疾病迁延不愈，排菌期延长，更易传染给与之密切接触的亲属，这是医生和患者都不愿意看到的。我们常说“病来如山倒，祛病如抽丝”，疾病治愈需要一个过程，希望患者在治疗过程中能谨遵医嘱，坚持规范化治疗，以期早日恢复健康。

厌食、恶心、呕吐等是抗结核药物的常见不良反应。抗结核治疗期间患者需定期监测肝功能，通常每个月至少复查1次，如果患者出现食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛、巩膜黄染等，应尽快复查肝功能。医生会根据患者的肝损伤程度调整治疗方案，患者则需注意休息，并尽量多进食一些营养丰富的食物。

结核病是HIV感染者最常见的机会感染之一，临床治疗中部分药物可以在推荐剂量下合用、部分应谨慎合用、部分不推荐合用、部分不可合用，需要注意抗病毒药物和抗结核药物之间的相互作用。比如，抗结核药物利福平与抗HIV的所有蛋白酶抑制剂不可合用，利福平与依曲韦林不推荐合用，利福布汀与利匹韦林不建议合用等。

另外，抗结核治疗过程中不良反应常见，由于同时服用抗HIV药物，通常很难明确引起不良反应的具体药物，医生会在对症处理后密切观察患者状态，再根据情况调整用药。

这种情况通常发生在低收入的耐多药结核病患者中。耐多药结核病患者必须更换为二线的抗结核药物进行治疗，且疾病的治疗时间长、难度大、费用高，对于本就贫困的家庭来说，这样的时间和金钱成本过高，难以承担，患者不得不选择放弃治疗。

耐多药结核病是一项全球性的公共卫生危机和卫生安全威胁。2020年，只有约三分之一的耐药结核病患者获得治疗。2018年，全世界耐多药或耐利福平结核病患者的治疗成功率仅为59%。

在各地的结核病防治专业机构，为初次就诊的肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者提供免费胸片和痰涂片检查，为初次确诊并治疗的肺结核患者和复治涂阳肺结核患者提供免费抗结核治疗药品（包括国家标准化疗方案中规定的抗结核药品，以及注射器和注射用水）。

并且，我国肺结核诊疗优惠政策不受户籍限制，也就是说流动人口无论走到哪，都可以和当地居民一样，享有国家的诊疗优惠政策。

需要说明的是，为了及时发现药物的副作用，患者在治疗过程中需要定期监测肝肾功能，而这部分检查费用是不在国家规划的免费项目范围内的。有的患者还需要服用保肝、保肾药物，这些费用也不在国家规划的免费项目范围内，不过可以通过新农合、城镇医保、贫困结核病人救助等途径按规定进行一定比例的报销。

WHO推荐的二线抗结核药物贝达喹啉和德拉马尼已纳入国家医保乙类目录，乙类目录的药品各地的报销比例不同，患者需自付一部分费用。

根据WHO发布的《2022年全球结核病报告》，我国2021年估算的结核病新发患者数为78.0万（2020年84.2万），估算结核病发病率为55/10万（2020年59/10万）。在30个结核病高负担国家中我国估算结核病发病数排第3位。我国的HIV阴性结核病死亡数估算为3万，结核病死亡率为2.1/10万。

2021年，全球新发结核病患者1060万，比2020年增加了4.5%，共有160万人死于结核病。2020年至2021年，耐药结核病负担增加了3%，2021年新增45万例耐利福平结核病病例。这是多年来首次报告结核病患者数和耐药结核病患者数双双增加。

COVID-19大流行对结核病诊疗服务的可及性以及结核病负担产生了破坏性的影响，使全球所取得的防控进展放缓、停滞甚至逆转，也使全球结核病防控目标偏离了轨道。

首先，COVID-19大流行期间，许多有可疑症状的患者由于交通不便、担心交叉感染、医院门诊暂停等原因而选择推迟就医。在确诊前的这段时间，不仅患者自身的疾病会进展，还容易造成家庭内部聚集感染，随着复工复学，有感染风险的人群还会进一步扩大。

其次，部分治疗中的患者在大流行期间无法按时复诊，存在药物中断的情况，如前所述，药物中断可能会导致耐多药结核病的出现，耐多药结核病的治疗难度大，需要投入更多的时间、精力、金钱成本，有可能使患者走入“因病致贫”、“因病返贫”的困境。

对此我们应该加大对结核病密切接触者、HIV感染者和病人、65岁以上老年人等重点人群的筛查。对病原学阳性的肺结核患者要开展耐药筛查，提高耐药结核病患者的发现水平。此外，还要做好疾病的线上、线下宣传工作，提高公众对结核病防治知识的知晓率，使更多有可疑症状的人能主动就诊，实现早发现、早诊断、早治疗。

[1]中华医学会感染病学分会艾滋病学组,中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组.HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识[J].中华临床感染病杂志,2017,10(2):81-90.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2017.02.001.

[2]WHO.Global tuberculosis report 2022.

[3]Keshavjee S, Farmer PE. Tuberculosis, drug resistance, and the history of modern medicine. N Engl J Med. 2012 Sep 6;367(10):931-6. doi: 10.1056/NEJMra1205429. PMID: 22931261.