作者：湖北省第三人民医院 朱小艳
失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。
主要表现为：入睡困难（入睡潜伏期超过30min)、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6.5h)，同时伴有日间功能障碍，比如身体不适、疲劳、情绪低落或易激惹甚至认知障碍等。
国际精神卫生和神经科学基金会将每年的3月21日设为“世界睡眠日”，目的是希望引起人们对睡眠重要性和睡眠质量的关注，提醒人们关注睡眠健康及质量。
但随着当今社会环境的飞速变化，越来越多的人群被失眠所困扰。
最近，我们药师门诊就有不少失眠的患者前来咨询——“安眠药”该怎么吃？我们整理了这份用药指南，请您收好！
镇静催眠药的种类
“安眠药”医学上称为镇静催眠药，从作用机制上来分，主要包括苯二氮䓬类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂以及对睡眠具有调节作用的抗抑郁药等。
苯二氮䓬类受体激动剂
分为苯二氮䓬类药物（BZDs）和非苯二氮䓬类药物(non-BZDs)
BZDs：国内常用的有艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮和地西泮等;
non-BZDs：唑此坦、右佐匹克隆和佐匹克隆属于快速起效的催眠药物，能够诱导睡眠始发，治疗入睡困难和睡眠维持障碍。扎来普隆的半衰期较短，仅适用于治疗入睡困难。
1、苯二氮䓬类药物
①艾司唑仑
服用剂量：0.5-2mg
适应症：失眠、抗焦虑
不良反应：宿醉、口干，头昏，乏力等，大剂量可致呼吸衰竭
②阿普唑仑
服用剂量：0.4-0.8mg
适应症：失眠、抗焦虑、抗惊恐
不良反应：撤药反应、呼吸抑制、头晕、乏力、言语不清
③氯硝西泮
服用剂量：0.5-2mg
适应症：失眠、癫痫
不良反应：嗜睡，头昏，共济失调，行为紊乱异常兴奋，神经过敏易激惹
④劳拉西泮
服用剂量：2-4mg
适应症：催眠，抗焦虑，镇静
不良反应：疲劳、嗜睡
⑤地西泮
服用剂量：1-4mg
适应症：催眠，抗焦虑，镇静
不良反应：头昏﹑乏力、共济失调
⑥三唑仑
服用剂量：0.125-0.5mg
适应症：失眠的短期治疗
不良反应：遗忘、欣快、胃部不适、头痛头晕皮肤刺痛
注意事项：睡前服用，避免长期大量使用成瘾，如长期使用停药时可出现戒断反应，应逐渐减量，不宜骤停。
2、非苯二氮䓬类
①唑吡坦
服用剂量：5-10mg
适应症：1、偶发性失眠症；2、暂时性失眠症
不良反应：头晕、头痛、顺行性遗忘、复视、视力异常
注意事项：禁用于与精神分裂症和躁狂抑郁症相关的失眠，一晚只服用一次，不得多次服用
②佐匹克隆
服用剂量：3.75-10mg
适应症：入睡困难和睡眠维持障碍
不良反应：口苦、口干
注意事项：禁用于对本品过敏者，重症肌无力、重症睡眠呼吸暂停综合症患者
③右佐匹克隆
服用剂量：1-3mg
适应症：入睡困难和睡眠维持障碍
不良反应：味觉异常、口苦和头晕
注意事项：睡前服用，个体化给药
④扎来普隆
服用剂量：5-10mg
适应症：入睡困难
不良反应：头痛、瞌睡、眩晕、
注意事项：能缩短入睡时间，但不能增加睡眠时间和减少唤醒次数
褪黑素受体激动剂
褪黑素参与调节睡眠觉醒周期，可以改善时差变化所致昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍。褪黑素受体激动剂主要有雷美替胺和阿戈美拉汀。雷美替胺是首个没有列为特殊管制的非成瘾失眠症治疗药物。
1、雷美替胺
服用剂量：8mg
适应症：以入睡困难为主的失眠以及昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍
不良反应：头晕、头痛
注意事项：禁与氟伏沙明联用
2、阿戈美拉汀
服用剂量：25-50mg
适应症：失眠、抑郁症
不良反应：头痛、恶心和乏力等
注意事项：具有抗抑郁和催眠双重作用，治疗期间检测肝功能
食欲素受体拮抗剂
食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。食欲素受体拮抗剂目前只有苏沃雷生、莱博雷生和达利多雷生，已经被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗以入睡困难和/或睡眠维持困难为特征的成人失眠症，但在国内均未上市。
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苏沃雷生
莱博雷生
达利多雷生
服用剂量
5-20mg
5-10mg
25-50mg
适应症
入睡困难和睡眠维持障碍
不良反应
嗜睡、残余镇静作用
注意事项
发作性睡病禁用
对睡眠具有调节作用的
1、抗抑郁药
部分抗抑郁药具有镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。
①多塞平
服用剂量：6mg
适应症：改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况
不良反应：嗜睡、头痛
注意事项：近年已作为治疗失眠的推荐药物之一
②阿米替林
服用剂量：10-25mg
适应症：失眠、抑郁症
不良反应：口干、心率加快、排尿困难
注意事项：老年患者和心功能不全患者慎用
③曲唑酮
服用剂量：25-150mg
适应症：焦虑/抑郁伴失眠
不良反应：体位性低血压
注意事项：治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹
④米氮平
服用剂量：3.75-15mg
适应症：焦虑/抑郁伴失眠
不良反应：口干、便秘、食欲及体重增加
注意事项：适合睡眠表浅和早醒的失眠患者
镇静催眠药知识小讲堂
药师，您好！这么多种安眠药，我该如何选择呢？
我国指南《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》推荐，镇静催眠药首选non-BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆，此类药物不良反应较少。如首选药物无效或无法依从，再换为其他类型药物。对于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者，可添加具有镇静催眠作用的抗抑郁约物。当然，最重要的是医生的指导下看用药后是否有效，您是否能够耐受药物的一些副作用。
哦，我大概明白了。那安眠药啥时候吃最好？可以长期吃吗？
建议每晚睡前服用，老年人服用后小心跌倒。一般服用时间不超过四周。但对于一些慢性失眠患者存在长期用药需求者，应至少每4周进行1次临床评估，在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non-BZDs。
哦，一般使用不超过四周。那我需要长期吃的话，您刚刚说的“间歇治疗”是什么意思？
每周选择几个晚上服药我们称为“间歇治疗”，推荐频率为每周3-5次，您可以根据睡眠需求进行“按需”服用，比如您情绪不佳干扰睡眠时，可睡前5-10min服用，或者第二天有重要工作或事务，也可服用，或者您上床后半小时后还睡不着，立即服用；这些都要根据您的实际情况来按需服用安眠药。
那所有的安眠药都可以间歇给药吗？
不是哦，目前只推荐使用non-BZDs进行药物间歇治疗，而抗抑郁药一般不采用间歇给药或按需用药的方式。
哦哦，明白啦！谢谢药师！
不客气呢！
镇静催眠药使用的常见误区
误区1：镇静催眠药副作用大
问：药师，我失眠很长一段时间了，可我听说安眠药副作用很大
使用镇静催眠药确实存在一定的不良反应。短期使用可发生眩晕、乏力、记忆力损害等，长期使用可导致跌倒风险增加。
答：但是长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加各种心脑血管健康问题的风险，可千万不能讳疾忌医呀。目前，non-BZDs比如唑吡坦、右佐匹克隆片副作用已经大大减少啦！
误区2：镇静催眠药易成瘾
问：药师，我还听说一旦服用安眠药，很易成瘾，需终生服药，是不是真的哇？
答：不是的哦！国外研究显示，右佐匹克隆、唑吡坦等在有效医疗管理下其在1年内的依赖（耐受性和戒断症状）也是可以避免的哦！而且新型药物褪黑素受体激动剂和食欲素受体拮抗剂成瘾性更低。
误区3：镇静催眠药可自行增减剂量
问：药师，如果一片安眠药效果不佳，是不是可以直接加量哇？
答：不行！对于老年患者一定要慎重增加剂量，比如：褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀，启始治疗时检测肝功能，在治疗期间应严格检测肝功能，擅自加量不仅增加头晕摔倒的风险，严重还可导致肝功能的损害！
误区4：停药后易反弹更易失眠
问：药师，他们都说停药后反倒更加睡不着了!
答：镇静催眠药突然停药可出现戒断反应，我们应该在医生的指导下逐渐减量，常用的减量方法包括逐步减少夜间用药量和变更连续治疗为间歇治疗。同时，坚持睡眠认知行为治疗，这样才能拥有一个好的睡眠呢!
药师提醒
在医生和药师的指导下安全用药
1、睡前服用（慢性失眠患者如需长期服药，推荐使用non-BZDs进行药物间歇治疗）
2、服用疗程一般不超过4周。4周以内的药物干预可选择连续治疗，超过4周需重新评估，必要时变更治疗方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗。
3、换药指征包括：①推荐的治疗剂量无效；②产生耐受性；③不良反应严重；④与治疗其他疾病的药物有相互作用；⑤使用超过6个月；⑥高危人群(有成瘾史的患者)。
4、当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。常用的减量方法包括逐步减少夜间用药量和变更连续治疗为间歇治疗。
审稿专家：湖北省第三人民医院 副主任药师 安薇
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