血钾1.6mmol/L伴严重酸中毒，病因究竟为何？

男性，44岁，因全身肌无力急性发作，持续约10小时入院。患者3天前出现疲劳，四肢无力。10小时前出现四肢无法抬起，伴恶心、呕吐、呼吸急促。否认腹泻、服用泄药等。

既往史：痛风10年。有吸入性毒品服用史，已戒毒3年。否认吸烟史、饮酒史。否认近期用药史。

体温 36.9℃，血压114/83mmHg，脉搏97次/分，呼吸16次/分。

上肢肌力1/5级，下肢肌力 1/5级。

血清钾（K+）1.6mmol/L↓，二氧化碳结合力（CO2CP）7 mmol/L↓，HCO3- 15.6 mmol/L↓，提示严重代谢性酸中毒。

其他血生化检查结果如下：钠（Na+）141 mmol/L，氯（CI- ）110 mmol/L、尿素（BUN）5.71mmol/L、肌酐（Scr）125.53 μmol/L↑，葡萄糖（Glu）5.11 mmol/L、镁（Mg2+）1.4 mmol/L，磷 0.32 mmol/L，血清渗透压317 mOsm/kg。

甲状腺功能：fT3 2.06 pg/mL，fT4 0.66 ng/mL，TSH 0.212 μIU/mL。

动脉血气（室温、未吸氧）：pH 7.087↓，二氧化碳分压（pCO2）54.1 mm Hg↑，氧分压（pO2）84.5 mm Hg，HCO3- 15.6 mmol/L↓，氧饱和度98%，乳酸1.2 mmol/L，β-羟丁酸（－）。

现场留取随机尿检测示：pH 6.0，钠（Na+）17 mmol/L，钾（K+）7.0 mmol/L、氯（CI- ）50 mmol/L、肌酐（Cr）3.36 mmol/L、尿素（BUN）53.91mmol/L。尿渗透压231 mOsm/kg。

示Q–T间期延长，U波突出，符合低钾血症表现。其余未见异常。

肾脏是全身K+的主要调节器官，因此测量尿液K+/肌酐比值有助于区分低钾血症是由肾脏排钾过多或其他原因，如摄入不足、细胞内外分布变化、经消化道丢失引起的。

该患者的尿钾/肌酐比值>1.5，患者入院前饮食正常，除外摄入不足的原因，提示肾脏钾丢失增多。肾脏排K+增多的原因主要是盐皮质激素活性增加（血压升高）或肾小管远端钠分泌量高（血压低/正常），必须根据患者的代谢性酸碱失衡情况进一步鉴别肾性失钾的原因。对于低钾血症伴高血压者，应进一步测定血浆肾素活性和醛固酮。对于血压正常或降低者，应根据[HCO3-]进一步区分病因（表1）。

表1 肾脏钾丢失的主要病因

该患者血压正常，存在代谢性酸中毒，因此鉴别诊断包括肾小管酸中毒和尿不可吸收阴离子增加。为了区分这两种情况，必须计算尿渗透压间隙，评估测量和计算的尿渗透压之间的差异。

该患者因代谢性酸中毒（HCO3- ↓）和呼吸系统酸中毒（pCO2↑）而出现严重酸中毒：阴离子间隙在正常范围内：Δ[AG]=24- 12=12mmol/L，而Δ[HCO3- ]=24- 7=17 mmol/L，Δ[AG]/Δ[HCO3-]=0.71（< 1）。因此，代谢性酸中毒是由高阴离子间隙代谢性酸血症（HAGMA）和正常阴离子间隙代谢型酸中毒（NAGMA）的混合类型。

就代谢性酸中毒成分而言，患者血清乳酸、酮体正常，排除乳酸酸中毒或酮症酸中毒导致的HAGMA。患者的吸入性毒品滥用史，血清渗透压间隙（OG）升高 > 10mOsm/kg（24.2mOsm/kg）、尿液渗透压间隙 > 100mOsm/kg（129.1）表明尿液中存在未被测定的物质，很可能来源于甲苯及其酸性代谢产物（马尿酸盐和苯甲酸盐）。

通常情况下，上述代谢产物会在12~72小时内被肾脏迅速清除，将HAGMA转化为NAGMA。大多数吸入甲苯的患者不会出现HAGMA，而会出现高氯代谢性酸中毒和严重低钾血症。然而，如果患者患有严重慢性肾脏病或急性肾损伤，马尿酸的排泄效率降低，在循环中蓄积导致HAGMA。该患者肾功能受损，可能延迟了这些代谢物的清除，从而导致HAGMA/NAGMA的混合型代谢性酸中毒。

关于该患者呼吸性酸中毒的原因，有两种可能的解释。首先，急性甲苯中毒可导致呼吸抑制（甲苯引起的麻醉）。其次，患者还出现了严重的低磷血症（1.0 mg/dL），可能导致呼吸肌无力。

为了验证甲苯中毒的诊断，需要鉴定尿液或血清中的甲苯副产物，如马尿酸或苯甲酸。从留取的尿液中检测到马尿酸。因此可明确该患者的混合代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒引起的严重低钾血症是由甲苯中毒引起的。

本例患者存在急性呼吸衰竭（2型），立即给予无创通气。口服和静脉补钾、磷纠正治电解质紊乱。入院72小时总共补钾771.4 mmol，补磷149.86 mmol。3日后复查血电解质恢复正常水平：血钾4.8 mmol/L、血磷1.23mmol/L。患者近端肌肉无力和二氧化碳麻醉症状完全缓解。出院后继续口服补钾（KCl 13.4 mmol/d），待1个月后随访电解质和肾功能。

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