▲题图来自Bing
今天跟大家说一个比较常见的问题。在可友的体检报告解读中，经常会收到这样的咨询，比如，体检做腹部B超后发现肝脏长了个血管瘤，或者做肺部CT时正好扫到了肝脏，偶然发现肝脏有血管瘤。那么，这种情况到底要不要紧，后续应该怎么办呢？
文 | 可友健康
这里需要首先说一下，不管是B超还是CT还是磁共振发现的血管瘤，严格意义上都不是确诊，只是提示。因为这些检查，都是间接的证据，不能直接就得出是血管瘤的结论。
通常来说，B超一般会提示肝脏的高回声或者低回声，CT会提示低密度灶，或者高密度灶；只不过有经验的B超医生或者CT医生诊断出血管瘤的准确性会高一些。所以下文基本是在这个知识基础之上展开的。
本文主要包括
1. 什么是肝血管瘤？
2. 肝脏为什么会长血管瘤？
3. 需要和哪些疾病鉴别？
4. 如何诊断和评估？
5. 怎么复查？
6. 怎么治疗？
7. 可以怀孕吗？
8. 需要停用避孕药吗？
什么是肝血管瘤？
肝血管瘤很常见，在人群中的发生率可高达20%。可以发生在任何年龄，但以30-50岁最多见（约占80%）。女性更常见。
肝血管瘤是肝脏的一种良性实体病变，由血管团缠结组成，又叫做海绵状血管瘤。血管瘤可以长在肝左叶或右叶，但肝右叶更常见。
血管瘤通常是单个的，但也可能有好几个。如果血管瘤≥10cm，叫做“巨大血管瘤”。
图源：Mayo Clinic
大多数肝血管瘤病人没有症状，如果血管瘤较大，可能会出现右上腹痛或胀满感等症状。大多数肝血管瘤生长缓慢或不生长，也很少发生并发症。肝血管瘤极少破裂出血，而且破裂的风险似乎不会随病变的增大而增加。大多数肝血管瘤病人的总体预后良好。
肝脏为什么会长血管瘤？
肝血管瘤的病因尚不完全清楚，目前认为它们属于因扩张（而不是增生或肥大）而增大的先天性血管畸形或错构瘤。
肝血管瘤可能与雌激素暴露有一定关系。肝血管瘤在孕期（此时雌激素水平会上升）或接受雌激素治疗期间可能会增大，但激素影响的确切机制尚不明确。
需要和哪些疾病鉴别？
肝血管瘤往往在体检时被偶然发现。知道肝脏里长了个肿块可能会让你不安，担心会不会是恶性疾病，所以临床医生通过B超或者CT的判断就很重要，如果觉得血管瘤的概率大，那么请放心，这个风险就很低了。
医生要判断肝脏病灶是不是血管瘤，一般首先需要判断这个病灶是良性的还是恶性的，如果是良性的，那么是不是血管瘤，这样一级一级地推进的。
良性的肝脏病变，除了肝血管瘤，主要还包括这么3种：
01
局灶性结节性增生 (focal nodular hyperplasia, FNH)：
由增生的肝细胞组成，病灶中央有星状瘢痕。通常是边界清楚的单个病变，好发于女性。
02
肝细胞腺瘤 (hepatocellular adenoma, HCA，也叫作肝腺瘤)：
肝脏其他方面外观正常。通常为孤立性，见于年轻女性，与使用含雌激素的药物有关。此外，糖原累积病或代谢综合征病人发生肝细胞腺瘤的风险更高。
03
再生结节：
肝损伤导致出现再生结节（由增生的肝细胞和周围基质组成），常见于肝硬化。
偶然发现的恶性的肝脏病灶，主要包括下面这3种：
01
原发性肝癌：
由于肝细胞发生癌变而形成。最常发生在慢性肝病病人中，尤其是慢性乙肝或任何原因（包括酗酒、非酒精性脂肪性肝病等）的肝硬化病人。如果你属于这类肝癌高风险的人群，可以进一步做动态增强CT或MRI检查，对肝脏病变进行更准确的评估，明确诊断。
02
胆管细胞癌（也称为胆管癌）：
这种癌症源自于肝内胆管和肝外胆管的上皮细胞。胆管细胞癌有多种危险因素。在亚洲，肝内胆管结石（也称为复发性化脓性胆管炎）通常与胆管细胞癌相关。
03
转移性肝癌：
肝脏血流丰富，全身各脏器的恶性肿瘤（比如，结直肠癌、肺癌、乳腺癌等）到晚期都可能会转移到肝脏。如果你有恶性肿瘤病史，就更有可能发生这种情况。当然，有肝外恶性肿瘤的病人如果发现肝脏病变，也不一定都是肿瘤转移了，也可能是肝脏的良性病变，需要仔细鉴别。
如何诊断和评估？
这个部分就非常重要了。一般来说，大家是在做肝脏B超的时候发现肝脏血管瘤，当然了，严格意义上来说，是B超提示了肝脏有异常回声的病变，血管瘤的回声其实很多样，有高回声、低回声和中等回声。
所以一般来说，医生遇到这样的情况，会根据自己的经验以及病灶的特性，来给一个诊断，比如考虑血管瘤或者囊肿，或者直接写“低回声待查”，“肿瘤待排”等等。
就像我上面说的，水平高的医生诊断准确性会高一些，结果可靠程度会高一些，但是仍然不能百分之百确定这个就一定是血管瘤或者是其他。所以这时候，就需要对这些异常的病灶来一个评估，尽量最大程度的早期识别出恶性病灶。这个评估的过程大概是这样的：
1. 首先，要确认病人有没有肝癌的危险因素，上面已经介绍过，肝癌又可以分成原发性和继发性（转移性）两种。
所以，我们既需要评估病人有没有原发性肝癌的危险因素(如，肝硬化、慢性乙肝)，同时也不要忽略转移性肝癌的危险因素（也就是说，是否患有肝脏以外的其他恶性肿瘤)。
2. 根据是否有肝癌的危险因素分为如下几种情况：
1）如果病人有肝硬化、慢性乙肝等肝癌的高危因素，则需要进一步做肝脏的增强CT或MRI（“增强”是指在CT或MRI检查之前先静脉注射造影剂，使病变组织与正常组织之间的对比度增加，提高病变的检出率），排除肝癌的情况。
2）如果病人没有肝硬化、慢性乙肝等肝癌的高危因素，也没有肝外恶性肿瘤病史，这时需要根据肝脏病变的影像学表现来判断：
① 超声可以直接诊断的情况：
如果肝脏病变<3cm，并且符合肝血管瘤的影像学标准(即，均匀、高回声、边界清楚)，通过普通超声就可以临床诊断为肝血管瘤。
这里注意可以临床诊断，依然不是病理诊断，只是这种临床诊断已经非常非常准确了，这时候不需要再做其他影像学检查。
② 需要进一步检查的情况：
如果普通超声或CT难以判断肝脏病变的原因，可以进一步做肝脏多时相增强断层扫描（如，MRI），大多数病人可以通过这些检查明确诊断。
③ B超/CT/MRI仍然不能诊断怎么办？
少数病人如果仍然不能确定肝脏病变的病因，而且评估结果很可能影响到治疗，则可以选择影像学引导下活检、手术切除进行组织学检查或影像学监测这3种方案：
活检：一般不建议做，因为其价值还存有争议，而且可能有引起出血的风险；
手术切除：很少需要通过这种方法来确诊，除非是对于病因不明、又出现症状的病变；或者没有肝硬化等危险因素但怀疑有肝癌，而且经影像学检查也不能排除肝癌时，可采取手术切除并进行组织学确认；
影像学监测：观察病变有无增长、外观变化或出现新的病变。监测间隔因人而异，取决于疑似诊断和危险因素(如，口服避孕药)，一般为6-12个月。
3）如果病人没有肝硬化、慢性乙肝等肝癌的高危因素，但是有肝脏以外的恶性肿瘤，则需要考虑肿瘤转移到肝脏的可能性。
此时应首先通过腹部、盆腔以及胸部CT等影像学检查，来明确其他器官中是否存在转移病灶。如果其他多个器官存在病变，则支持转移性肿瘤的诊断，应按照原发性恶性肿瘤的具体情况做进一步检查，并确定具体的分期。
怎么复查？
如果肝血管瘤诊断明确（临床诊断也算），在某些情况下，可能需要定期监测血管瘤的生长情况。
影像学监测方法取决于血管瘤的大小：
≤5cm：无需进一步成像检查；
>5cm：6-12个月后复查（增强MRI）：
① 如果复查显示病灶大小保持稳定（即生长速率≤3mm/年），则无需进一步影像学检查。
② 如果病灶的生长速率似乎>3mm/年，建议在6-12个月后重复做增强MRI监测。如果病灶看起来稳定，则无需进一步成像检查。
如果病灶继续以>3mm/年的速率生长，则由多学科团队（如肝病专科医生、肝胆外科医生） 根据症状严重程度和病灶大小进行评估，决定是否需要考虑手术治疗。
怎么治疗？
如果没有症状，肝血管瘤不需要治疗，应注意观察是否出现症状。
肝血管瘤的治疗取决于血管瘤的位置、大小、数量、你的整体健康状况以及偏好。
如果肝血管瘤引起了持续性的症状，比如腹痛、早饱（只吃了一点点食物就觉得吃饱了)，应由多学科团队（肝病专科医生、肝胆外科医生）根据症状的严重程度和病灶大小进行评估，决定是否需要考虑手术。
手术方法包括血管瘤剜除术或肝切除术（如，肝叶切除术）。对于巨大血管瘤（>10cm）和/或有出血的病人，如果条件允许，可在手术前行经导管动脉栓塞术缩小病灶（也就是通过导管向局部血管内注入栓塞剂，切断血管瘤的血流供应）。
可以怀孕吗？
女性朋友可能还会关心，得了肝血管瘤可以怀孕吗？回答是肯定的。无症状女性不必因为肝血管瘤而推迟妊娠计划，也不建议在妊娠期常规做肝脏超声监测。
但是，如果你的血管瘤很大，建议咨询医生，讨论可能发生的并发症，并根据肝血管瘤的具体情况作决定。
需要停用避孕药吗？
目前认为对于有肝血管瘤的女性，口服避孕药并非禁忌。但关于避孕药是否会导致血管瘤增大或并发症增加仍存在一定争议，如果你在服用避孕药，建议咨询医生，讨论利弊后决定是否继续使用。
总结
1. 如果你在体检腹部B超的时候发现了肝脏异常回声，需要找医生判断，这个到底是不是血管瘤，这就是评估的过程。
2. 如果是血管瘤，也没有症状，那么可以继续观察，要知道要不要复查，多久后复查。
3. 如果有症状，也记得让医生评估，要不要治疗，怎么治疗。
如果还有其他疑惑，可以咨询可友的医生，我们的专业医生团队会根据你的具体情况，为你提供个体化的解读，并与你共同讨论后确定一个最适当的随访和治疗方案、
本文首发于2022-10-04
排版 | 俞
1. UpToDate：偶然发现的成人肝实性病变概述
2. UpToDate：肝血管瘤
3. Liver hemangioma - Symptoms and causes - Mayo Clinic
4. Liver hemangioma - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic
5. European Association for the Study of the Liver (EASL): Clinical practice guidelines on the management of benign liver tumours (2016)
6. Monica Leon, Luis Chavez, and Salim Surani. Hepatic hemangioma: What internists need to know.World J Gastroenterol. 2020 Jan 7; 26(1): 11–20.