中国慢性重型肝炎流行病学调查以及有效反映系统炎症反应指标的筛选

“慢加急性肝衰竭（ACLF）主题月评”是中国慢（加急）性肝衰竭联盟受《国际肝病》编辑部邀请，制作的ACLF相关学术月评专栏。本专栏每月以ACLF某一特定领域为主题展开，旨在普及ACLF的概念及意义、帮助读者快速了解有关领域的进展。希望本专栏对无论是需要了解相关领域热点的肝病专家及研究人员，或是需要实用知识、活跃于临床一线的医务工作者，均能有所裨益。

本期月评阐述了中国的慢性重型肝炎患者的流行病特征，并介绍了粒淋比作为90天内死亡独立危险因素及预测病情恶化的炎症指标。最后对本月（2023.2.26-2023.3.23）PubMed上更新的ACLF相关重要文献进行简评。

中国慢（加急）性肝衰竭联盟（Chinese Acute-on-chronic liver failure Consortium，Ch-CLIF-C）是由上海交通大学附属仁济医院消化内科李海教授牵头，由全国14家三甲医院感染科、肝病中心共同参与成立的肝病科研合作团队，致力于探索慢加急性肝衰竭（ACLF）的发病机制、制定基于高循证等级的乙肝高流行区ACLF诊断标准。目前团队开展了全球已报道入组数最多的ACLF前瞻性多中心队列研究“CATCH LIFE”（Chinese AcuTe-on-CHronic LIver FailurE），包含2个大型队列（入组2600例的探索队列与入组1370例的验证队列）。

医学博士，博士研究生导师，上海交通大学医学院附属仁济医院消化科主任医师，上海市消化疾病研究所研究员，卫生部内科消化重点实验室（上海交通大学）副主任。作为中国慢（加急）性肝衰竭联盟（Chinese CLIF Consortium）的负责人，牵头全国15家三甲医院开展慢加急肝衰竭自然病程的多中心研究（CATCH-LIFE Study），完成调查队列2600例以及验证队列1370例的前瞻性入组。目前兼职中华医学会重肝协作组委员，中国医师协会循证医学分会委员等学术职位。

博士生在读，师从上海交通大学医学院附属仁济医院消化科李海教授，研究方向为慢加急性肝衰竭的临床特征及早期预测。主要从事CATCH-LIFE队列数据的清理、核查和分析工作。

在中国，非肝硬化的慢加急性肝衰竭（ACLF）被认为是慢性重型肝炎（CSH），中国肝病学会将CSH定义为总胆红素（TB）超过正常值上限（ULN）10倍，国际标准化比值（INR）超过ULN的1.5倍。CSH约占重型肝炎的85%[1]，其表现为病因复杂、发作频繁、病程长、死亡率高[2]；随着病情的进展，CSH增加了感染的风险，从而引发全身炎症反应。因感染而加重的CSH占75%～85%，使其成为国内导致高死亡率的最常见病因之一[3-5]。

然而，近十年内中国慢重肝患者流行病学资料是缺失的。因此中国慢加急肝衰竭联盟在受试对象具中国人口代表性的15家三甲医院进行了关于慢重肝在整体慢性肝病及非肝硬化住院患者的患病率及致死率调查。同时对何种指标独立反映慢重肝患者全身炎症反应进行了竞争性分析。临床常用的炎症指标包括粒淋比（NLR）、中性粒细胞（NEU）、白细胞（WBC）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）和单核细胞与淋巴细胞比值（MLR）。

研究结果近期发表于Journal of Digestive Diseases杂志，这是中国近10年来第一份全国范围内的CSH流行病学调查。本研究基于CATCH-LIFE两个前瞻性多中心队列，共纳入3970例发生急性失代偿或急性肝损伤的慢性肝病急性加重患者，其中226例为CSH患者。

CATCH-LIFE队列共有1103名非肝硬化的慢性肝病（CLD）患者，根据中国肝病学会2000年关于CSH的定义，从中筛出226例CSH患者，得出CSH在非肝硬化住院患者中的患病率为20.5%（226/1103），在慢性肝病急性加重的住院患者中的患病率为5.7%（226/3970）。CSH患者的28天和90天无移植死亡率分别为17.7%和26.1%，显著高于非肝硬化的无CSH患者（图1）。

通过在1103例非肝硬化住院患者中对炎症标志物进行COX回归分析显示，只有NLR与90天无移植死亡率存在独立危险关系[hazard ratio（HR）1.66，95%CI：1.09～2.50，P=0.017]，详见表1。相比之下，在校正混杂因素后，WBC、NEU和MLR与90天无移植死亡率无独立相关性。因此，NLR可能是反映非肝硬化的CLD患者全身炎症反应的一个重要指标。

通过在CSH患者中对炎症标志物进行多因素COX回归分析显示，同样只有NLR与90天无移植死亡率存在独立危险关系（HR 1.56，95%CI：1.01～2.41，P=0.045）。

为了进一步探索NLR对CSH患者90天无移植死亡率的影响，将患者根据有无感染进行亚组分层分析。结果显示，感染占CSH患者的75.2%，与感染患者相比，NLR与无感染患者的90天无移植死亡率的独立相关性更强（HR 4.96，95%CI：2.48～9.95，P<0.001）。

在CSH无感染患者中量化分析粒淋比与90天无移植死亡率之间的关系发现，NLR等于2.9时患者90天无移植死亡率加速度上升最快，提示此时患者的死亡率绝对增幅最大。

为了验证此cut-off值的特异性，研究者进行了Kaplan-Meier生存分析，显示NLR<2.9组的90天生存率显著高于NLR≥2.9组（P<0.001）。

总而言之，CSH在慢性肝病急性加重的住院患者中的患病率为5.7%，在中国非肝硬化CLD患者中的患病率为20.5%。NLR无论在非肝硬化CLD患者还是在CSH患者中，都是90天无移植死亡的独立危险因素。NLR以2.9为cut-off值，可用于预测无感染的CSH患者的病情恶化，为临床医生提供指导以便及时对患者进行干预。

文章出处：The neutrophil-to-lymphocyte ratio represents a systemic inflammation marker and reflects the relationship with 90-day mortality in non-cirrhotic chronic severe hepatitis. J Dig Dis. 2022 Dec 19 doi: 10.1111/1751-2980.13143.

2023.2.26～2023.3.23在PubMed上共更新ACLF相关综述、述评及论著共18篇。涉及病因诱因、发病机制、治疗及预测预后等方面，具体如下图所示：

Luo J, et al. Predicting the Onset of Hepatitis B Virus-Related Acute-on-Chronic Liver Failure. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023. 21(3): p. 681-693. DOI: 10.1016/j.cgh.2022.03.016.（IF=13.576）

简述：该研究纳入符合COSSH标准的1373名因急性失代偿住院的乙肝相关慢性肝病患者，分为ACLF组470人和Non-ACLF组903人（其中7天内进展为ACLF为developed ACLF组71人，没有进展至ACLF为non developed ACLF组831人，1人接受肝移植）。对non-ACLF组内的developed ACLF组和non developed ACLF组患者进行了预后的比较，结果显示与non developed ACLF组相比，developed ACLF组28天、90天和365天的死亡率显著升高（15.3% vs. 2.8%，17.5% vs. 5.9%和23.8% vs. 7.8%；P<0.001）。并对developed ACLF组和non developed ACLF组的临床特点进行分析，联合LASSO–Cox回归分析和OPLS-DA分析结果显示ALT、TB、INR和铁蛋白是预测non-ACLF组患者7天内发生ACLF的独立风险因素。

基于上述独立风险因素，该研究进一步建立了预测急性失代偿住院的CHB患者7天内发生ACLF的模型，定义为COSSH-onset-ACLFs评分（0.101* ln [ALT，U/L]+0.819*ln [TB，mmol/L]+2.820*ln [INR] +0.016*ln [ferritin，mg/L]）。为验证该模型的优势，研究者比较其与CLIF-CACLF-Ds、MELDs、MELD-Nas、COSSH-ACLFs和CLIF-C ACLFs预测第7、14、28天发展为ACLF的C指数、预测误差率和ROC曲线分析，其中C指数分别为（0.928、0.925、0.913）、（0.665、0.661、0.658）、（0.872、0.871、0.862）、（0.844、0.842、0.840）、（0.804、0.794、0.788）、（0.711、0.713、0.715），P<0.001。该模型评分<6.3为低风险，≥6.3为高风险，developed ACLF组患者第7天≥7.3，第14、28天≥8可能进展为ACLF-2或ACLF-3。最后在外部验证组中，新评分预测ACLF发病的性能得到了验证。

简评：HBV-ACLF的短期死亡率极高，因此开发更有效的模型预测急性失代偿入院的CHB患者短期内发展到ACLF是非常必要的。研究者用ALT、TB、INR和铁蛋白等临床容易获得的的临床指标建立了预测急性失代偿入院的CHB患者短期内发展到ACLF的模型，临床上若能提前识别可能进展为ACLF的患者并予以干预，也许可以改变患者的病程和结局。该研究以CHB患者为研究对象，该预测模型是否适用于以酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等为基础病因的患者仍有待研究。样本量不小，由non-ACLF发展到developed ACLF的事件有限，需要进一步验证。

Sundaram V, Lindenmeyer CC, Shetty K, et al. Patients With Acute-on-Chronic Liver Failure Have Greater Healthcare Resource Utilization After Liver Transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(3):704-712.e3. doi:10.1016/j.cgh.2022.03.014.（IF=13.576）

简述：该研究共纳入318名肝移植前入住ICU的肝硬化患者，其中106例移植时无ACLF，212例移植时已发展为ACLF。在这212例ACLF患者中，61名ACLF-1，74名ACLF-2，77名ACLF-3。通过四组研究人群基线比较中，发现与没有ACLF或ACLF等级较低的患者相比，肝移植的ACLF-3患者入院时Braden评分＜16的患者比例更高（P＜0.001），并且在肝移植时MELD-Na评分更高（P＜0.001)。

结果：与无ACLF的患者相比，进行肝移植后的ACLF人群有更长的住院时间［ACLF-1：1.9（0.8-7.5）vs. ACLF-2：6.7（2.5-24.3）vs. ACLF-3：19.3（1.2-39.7）］，相较于较低级别的ACLF，移植时ACLF-3的存在也与移植后透析时间更长有关［OR：9.7（4.6～48.8）］。在移植后的ACLF患者出院到康复中心的可能性更大。同时研究表明移植后发生细菌感染也预测了入院时间［OR：20.9（6.1～38.5）］和30天再入院［OR：1.39（1.17～2.25）］。

简评：该研究比较了无ACLF患者和不同严重程度的ACLF患者在肝移植后的医疗资源利用率，证明了ACLF人群，特别是ACLF-3的患者，与移植后住院时间和透析时间延长、出院后需康复的可能性更高有关。另外该研究在调整混杂因素（尤其是MELD-Na评分）后，发现ACLF等级高者的移植后资源利用率更高。尽管先前的研究表明移植后资源利用，特别是住院时间，与MELD评分相关，但研究表明，主要是ACLF分级与这些结果相关。且正如先前的一项研究表明，移植后的MELD评分与移植后90天生存率之间没有关联。

Zhang, Yao et al. “Downregulated VISTA enhances Th17 differentiation and aggravates inflammation in patients with acute-on-chronic liver failure.” Hepatology international, 10.1007/s12072-023-10505-0. 22 Mar. 2023, doi:10.1007/s12072-023-10505-0.（IF=9.029）

简述：本研究纳入了122例符合APSAL-ACLF诊断标准的ACLF患者，91例肝硬化患者，42例健康患者，采集血标本并通过外周血单个核细胞（PBMCs）分析发现ACLF组中CD4+和CD8+T细胞表面T细胞激活的V型免疫球蛋白域抑制因子（VISTA）显著低于肝硬化组和正常患者组，而单核细胞表面的VISTA在三组中的表达没有差别。同时作者收集了32例ACLF患者、8例稳定肝硬化患者、19例肝血管瘤患者的正常肝脏组织，通过免疫组化证实ACLF患者肝脏组织VISTA显著低于肝硬化患者和健康对照患者。

作者进一步通过免疫荧光双染色发现ACLF患者的CD4/VISTA和CD8/VISTA双染色阳性T细胞比稳定型肝硬化和健康对照患者显著减少。同时作者发现在ACLF患者的CD4+和CD8+T细胞中，VISTA减少主要表现在naïve和中央记忆CD4+T细胞亚群。CD4+T细胞可分化为各种执行不同免疫功能的效应细胞，其异常激活可导致多种疾病状态。先前的研究也报道了与CD8+T细胞相比，VISTA优先抑制CD4+T细胞介导的免疫。因此作者进一步研究CD4+T细胞VISTA表达降低在ACLF发病机制中的作用。

作者发现ACLF患者表现出转录因子RORγt（RORγt是参与Th17细胞生成的关键转录因子）和Th17细胞增加，以及肝组织中白介素（IL）17的表达增加，此外作者在CD4+T细胞上进行了重组人VISTA的实验。将VISTA-Ig或对照Ig固定在抗CD3（OKT3）板上，并加入可溶性抗CD28以提供适当的共刺激信号，未受刺激的样本作为对照。结果显示，VISTA-Ig显著抑制CD4+T细胞CD25和CD69的表达。与Ig对照组相比，VISTA-Ig对CD4+T细胞分化的影响表现为RORγt显著降低（P<0.001）。VISTA-Ig抑制Th17细胞产生的IL-17A、IL-21等。

为了进一步了解VISTA影响CD4+T细胞向Th17分化的机制，作者通过转录组测序分析了在Th17极化条件下，VISTA-Ig处理的CD4+T细胞和对照Ig处理的CD4+T细胞的基因表达情况，发现VISTA表达的降低激活Janus激酶-信号传感器和转录激活因子3（JAK-STAT3）通路，增强Th17分化。此外，为了探究VISTA在体内对免疫的调节，作者构建了ACLF小鼠模型。通过实验发现，与健康对照和慢性肝纤维化小鼠对比，ACLF小鼠CD4+T细胞中RORγt表达水平以及Th17相关细胞因子（IL-17A、IL-21、IL-22和GM-CSF）的分泌增加，而VISTA的表达减少,而这一效应可被激动型抗VISTA单抗减轻。

简评：研究表明，VISTA缺乏会加剧炎症性疾病的进展，该研究旨在阐明VISTA在ACLF发病机制中的作用。该研究表明，ACLF患者VISTA下调与CD4+T细胞激活、增殖和Th17细胞分化相关，从而导致严重的炎症反应和更高的死亡率，而抗VISTA单抗可减轻炎症反应和肝脏的损伤，提示靶向VISTA拮抗的治疗潜力。但该研究纳入的ACLF患者是以APASL标准诊断，应在其他ACLF诊断下进一步验证。此外，CD4+T细胞反应的流式细胞术数据来自外周血，可能不能准确反映肝脏内部的直接情况，可从新鲜肝脏中分离的免疫细胞应用于进一步验证相关机制。激动型抗VISTA单抗在ACLF中是否真正具有临床治疗作用，未来还需进一步研究。