WCN'23 现场速递丨中国之音振聋发聩，总结当下我国肾病现状

2023年3月30日至4月2日，2023年国际肾脏病学会（ISN）世界肾脏病大会（WCN）暨第21届亚太肾脏病学会大会（APCN）在泰国曼谷举行。在本次大会上，来自北京大学第一医院的张宏教授和张路霞教授总结了我国肾病的流行病学、临床表现和诊疗现状1,2。

中国IgA肾病现状

张宏教授从流行病学、临床症状和治疗等三个方面介绍了免疫球蛋白A（IgA）肾病在中国的现状。基于这些差异，张宏教授认为IgA肾病可能有一定的异质性，即在不同人群中，其发病机制可能有所不同。同时，张宏教授表示，与其他人群相比，免疫抑制剂更适用于中国IgA肾病患者。

IgA肾病是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，也是我国最常见的肾小球疾病，但不同国家和地区之间的发病率存在较大差异（图1），亚洲地区IgA肾病的发病率最高（约占原发性肾小球疾病患者的40%~50%）。

图1 IgA肾病的发病率地图

备注：红色地区发病率较高，绿色地区发病率较低。

发病率的差异也带来了IgA肾病患病率的差异。在中国，经肾活检确认后，54.3%的原发性肾小球疾病患者为IgA肾病。亚洲其他国家则占比均在28%以上，但美国、巴西等国的占比在20%左右，而非洲摩洛哥的占比仅有12.0%。由此可见，中国IgA肾病发病率高，患病率高，患者数量众多，是中国肾内科医师常见的肾脏疾病。

与其他国家相比，中国IgA肾病患者的临床表现有2个重要差异，分别为估算肾小球滤过率（eGFR）和病理分型。

在eGFR方面，国外IgA肾病患者的eGFR普遍低于我国IgA肾病患者，国外患者的平均eGFR水平为73ml/min/1.73㎡（VALIGA研究），而我国患者的eGFR平均水平在84~86ml/min/1.73㎡之间（多项中国人群研究）。

在病理分型中，中国IgA肾病患者的M1和C1+C2分型占比较多。其中，M1分型占比为40%以上，C1+C2占比在37%~59.5%之间，而国外人群的M1分型占比仅为28%，C1+C2占比仅为11%。

图2 IgA肾病患者eGFR下降率和蛋白尿比值之间的关系

备注：黄色为中国人群；蓝色为白种人人群

同时，也有研究证实，在校正年龄、性别、药物使用后，与其他人群相比，亚太地区IgA肾病患者的eGFR下降速率更高，绝对差异为1.62ml/min/1.73㎡（95% CI，-3.19~-0.50；P=0.04）。也就是说，在校正年龄、性别、药物使用后，与其他人群相比，亚太地区的患者更容易发生终末期肾脏病（HR=1.56；95% CI，1.10~2.22；P=0.01）和eGFR下降≥50%（HR = 1.81；95% CI，1.25~2.62；P=0.002）。

国IgA肾病患者与其他国家IgA肾病患者最大的不同是免疫抑制治疗的使用率。大部分（19%~54.7%）的中国和日本IgA肾病患者接受了免疫抑制剂治疗，而加拿大（15.7%）和法国（19.6%）则只有较少的患者接受了免疫抑制剂治疗。目前，IgA肾病患者常用的免疫抑制剂有糖皮质激素和霉酚酸酯（MMF）。那么，这两种药物对IgA肾病的疗效究竟如何呢？

①糖皮质激素

关于糖皮质激素，Testing研究和STOP IgAN研究给出了不同的答案。Testing研究发现，糖皮质激素可以降低患者发生肾脏复合终点（终末期肾脏病、因肾脏疾病死亡或eGFR下降≥40%）的风险（HR=0.37；95% CI，0.17~0.85；P=0.019），而STOP IgAN研究则并无类似结果。

张宏教授指出，Testing研究和STOP IgAN研究最大的不同是参与人群的不同。参与Testing研究的IgA肾病患者来自于中国、澳大利亚、印度、加拿大和马来西亚，其中75.3%的患者来自于中国，而STOP IgAN研究的患者均来自于德国。

此外，两项研究的纳排标准有一定差异。Testing研究的纳入人群为蛋白尿＞1g；同时根据基线eGFR的不同采用不同的干预方式，如eGFR在20~120ml/min/1.73㎡的患者接受全剂量糖皮质激素治疗，而eGFR在30~120ml/min/1.73㎡的患者接受减量糖皮质激素治疗。在STOP-IgAN研究中，患者的蛋白尿水平＞0.75g，eGFR＞30ml/min/1.73㎡，但糖皮质激素使用剂量无差异。同时，两项研究参与者的病理分型也有一定差异（图3）。上述比较提示，糖皮质激素可能对中国或亚太地区的IgA肾病患者更有效。

图3 Testing研究与STOP IgAN研究之间的基线差异

备注：红色和加粗部分为2者之间较大的差异点。

②MMF

一项纳入8项研究的Meta分析（n=347）表明，与安慰剂或单独使用糖皮质激素相比，MMF单药治疗的疗效更好，但不良事件较多。与其他免疫抑制剂+糖皮质激素治疗相比，MMF的疗效更好，可以降低肌酐翻倍、进展为终末期肾脏病的风险，并且不良事件发生率较低。然而MMF对IgA肾病有益的证据多来自亚洲人群（图4）。

图4 MMF Meta分析结果

上述所有证据都表明，不论是流行病学、临床表现还是治疗方案，亚太地区和欧洲IgA肾病患者有较大不同。基础研究发现，与白种人患者相比，中国IgA肾病患者的血清半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）水平较低（P＜0.0001），而且亚洲IgA肾病患者存在独特的基因变异位点，C1GALT1也存在不同的变体。

在补体方面，亚洲人群也与白种人有较大差异。从旁路途径（AP）来看，中国人群的保护性基因显著低于白种人群。而凝集素途径（LP）中，亚洲人C4d沉积风险高于白种人群。

现有研究表明，IgA肾病患者体内的补体激活的差异，可体现在肾小球血管病变和Gd-IgA1免疫复合物沉积方面，这可能会导致临床表现和治疗效果的差异。由于目前对IgA肾病的发病机制尚不明确，因此，生物标志物（Gd-IgA1水平）、基因和补体系统的差异是否为IgA肾病患者异质性的全部来源还尚不明确。

总的来说，中国人群更易发生IgA肾病。与其他人群相比，中国IgA肾病患者对免疫抑制治疗的反应更好。未来应该更加关注IgA肾病的病理机制，开展个体化的医疗服务。

大数据与肾脏病

目前，中国已经进入了数字时代，许多行业都产生了大量数据，而医疗行业也不例外。大数据可以从不同来源收集信息，然后分析信息，以揭示用其他方法发现不了的趋势、见解，并由此创造解决方案。

张路霞教授从大到小，从面到点，多方面地揭示了中国大数据行业和医疗的交融。这些新型成果将全方位推动肾脏病研究、管理的进步。

目前，大数据、AI等信息技术与医疗的融合越来越紧密。值得注意的是，大数据提供的“大见解”可解决现有医学的部分痛点，这是因为大数据具有4种重要特性：分别为大量性（Volume）、多样性（Variety）、快速性（Velocity）和真实性（Veracity）。上述4种特性导致大数据的分析与传统数据分析和研究存在差异。在此背景下，数据科学应运而生。数据科学是一种通过AI、大数据和强大的计算力（硬件），整合、处理数据，形成相应信息、知识并最终形成切实、可行实操意见的科学。

为了更好的服务医学，数据科学产生了健康数据科学（HDS）的分支。目前，HDS面临3个重要挑战，分别是假设驱动 vs数据驱动、真实世界vs研究场景以及跨学科挑战。

①假设驱动 vs数据驱动

假设驱动是一种提出问题，通过猜想和假设，制定试验计划，收集数据，并进行分析和论证的科学推理方法，也是目前临床研究常见的设计方法。

数据驱动则是另一种推理方法，其核心分为三步：1）采集海量数据；2）数据建模与数据分析；3）数据反馈。而数据建模与分析将会自动化、智能化、科学化的提供指导性决策建议。

简言之，HDS不会再产生提出猜想和设计试验的两个过程，而是直接从现有数据入手，结合AI和算力，直接为用户（医生）提供决策建议（图5）。

图5 HDS与传统研究方法的不同点

②真实世界vs研究场景

目前，临床研究无法完全模拟真实世界，且提出猜想有一定滞后性，这是既往研究方法的不足。但是，大数据的4大特性，可以真实、快速、多方面、全面地记录真实世界中的医疗信息，使得HDS可以迅速给出、全面、符合临床实践的相关建议。

③跨学科挑战

目前，HDS的最大的挑战是如何有效结合临床工作者、电子技术人员和政策制定者。由于HDS是一个新兴学科，其他行业对它知之甚少，一些专有名词、概念需要普及。因此，这是目前的一个挑战。

①广泛的数据来源

HDS的数据来源多种多样，并且不断在开发新兴来源（图6）。目前，与肾内科医生和研究人员关系最密切的HDS数据来源为：

流行病学研究（如NHANES研究）；

大型队列研究（如DOPPS研究、iNet-CKD）；

患者注册数据（如USRD、UK肾脏登记处）；临床研究。

图 6 HDS的数据来源与时间的关系

除此之外，电子健康档案、医保数据也是HDS的重要来源。开发它们的初衷并非出于研究目的，因此，这些数据量大、形式多样。它们与其他数据关联时，可以更好的服务临床决策，是未来研究的方向之一。不过由于电子健康档案、医保数据的质量较差，因此，对数据分析和管理的要求较高。近年来的一些研究发现，分子生物学相关数据，手机、社交媒体的相关数据也可以HDS的有效来源。

②HDS的现有成果

在中国，HDS发展迅速，肾脏疾病数据网络（CK-NET；Link：www.chinakidney.net）是最出彩的成果之一。CK-NET的使命是整合中国肾脏疾病的各种数据，并利用前沿技术为政策决策提供数据驱动的证据，加强学术研究，促进肾脏领域的有效疾病管理。

CK-Net会定期发布中国肾脏疾病科学报告（图7），包括了三大章节，分别为慢性肾脏病（CKD）、终末期肾脏病（ESKD）和特殊患者，涵盖了大部分肾脏病患者，精准展现了我国肾脏疾病的现状，有助于药物开发、政策制定以及相关防治方案的确立。

图7 中国肾脏疾病科学报告公布年份以及内容

此外，HDS在肾脏疾病进展预测和肾脏病理研究方面有重要作用。可以通过机器学习等方法，预测患者肾脏疾病的进展，以及自动化检测肾活检样本，并得出活检结论。

在研究方面，HDS可以进行真实世界研究，与传统研究相比，真实世界研究可以纳入更多人群，数据更为实时，并且更贴近临床实践。此外，HDS可以使研究者更容易进行风险分层、新机制洞察以及亚群的靶向治疗。

实际上，HDS已经正在改变现有的诊疗方式。以Minuteful Kidney，为例，这是一款手机app+自助检测试纸的产品，可以使患者居家检查蛋白尿的水平。这将改变CKD患者的筛查、诊断和随访，有助于患者的最终预后。据悉，该产品已在美国上市。

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参考文献：

1.Hong Zhang，IgA Nephrologyepidemiology, clinical pathological features, and treatment in China Mar 30, 2022. WCN Virtual Congress.

2.Luxia Zhang. Improving Kidney Health Through Big Dataand Data science. Mar 30, 2022. WCN Virtual Congress.