LANCET发文：盘点成人肥胖的“药物”、“器械”和“外科”治疗

编译：陈康教授

肥胖管理的目标是改善健康。持续减重超过总体重的10%可改善许多与肥胖相关的并发症(如预防和控制2型糖尿病、高血压、脂肪肝、和阻塞性睡眠呼吸暂停)以及生活质量。

减重维持是肥胖管理的主要挑战/困难。与所有慢性病一样，控制肥胖需要一种长期、多模式的方法，要考虑到每个人的治疗目标以及不同治疗方法的获益和风险。结合生活方式干预、抗肥胖药物和减重手术可改善体重减轻和维持相关健康获益。大多数可用的抗肥胖药物作用于中枢食欲途径，以减少饥饿感和食物奖赏。

在过去5年里，随着治疗的进步，单基因肥胖症的靶向治疗和新一代抗肥胖药物得到了发展。在超过三分之二的临床试验参与者中，这些高效抗肥胖药物可使体重减轻10%以上。关于安全性、疗效和心血管结局的长期数据仍在等待中。长期研究表明减重外科手术通常导致25%的持久体重减轻和快速、持续的改善肥胖并发症，但尚未将其与新一代高效抗肥胖药物进行比较。需要进一步的工作来确定优化患者特异性治疗策略，包括生活方式干预、抗肥胖药物、内镜手术和减重手术的组合，并确保公平获得有效治疗。

肥胖症成为全球（公共）卫生优先事项，重要原因是其患病率不断上升，以及其与包括2型糖尿病、心血管疾病，骨关节炎,阻塞性睡眠呼吸暂停、和几种癌症(例如，乳腺、结直肠、子宫内膜、卵巢、肾、肝、胆囊、胃、喷门、食管和胰腺)有重要关联。

肥胖患病率的持续上升要求对其预防和治疗采取多方面的有效应对措施。人们越来越认识到肥胖是一种复杂的慢性病，在过去的十年里，肥胖症的治疗取得了长足的进步。本文总结临床医生当前和新兴的肥胖症治疗的药物、内镜和手术方法，提供使用指南，并强调治疗决策中的困难和挑战。

生活方式干预——其他地方已有综述5—是肥胖管理的基础，因为饮食习惯和体育活动在管理体重和健康方面的重要性已得到充分确立。强化生活方式和行为干预可在临床试验中52周期间使平均体重减轻达7-10%，包括在初级保健环境中。

对大多数人而言，长期维持减重是一项挑战。人们越来越认识到，肥胖是由食欲中枢失调驱动和维持的，对负能量平衡的反调节反应可能会促进体重恢复（体重再增加）。因此，临床实践指南建议采用多模式治疗方法，包括联合抗肥胖药物和/或减重手术，或两者兼有，以帮助达到并维持足够的体重减轻量，从而达到治疗目标。

抗肥胖药物联合生活方式干预，适用于肥胖(BMI≥30 kg/m^2,欧美标准)，或超重(BMI≥27 kg/m2)且至少一种与体重相关的疾病(如2型糖尿病、心血管疾病和骨关节炎)。世界各地的监管机构批准多种抗肥胖药物用于长期体重管理(表1)。

美国FDA和EMA负责保证药物治疗的有效性和安全性。美国FDA将疗效定义为减去安慰剂后大于5%(且具有统计学意义[p < 0.05])重量减轻维持1年以上；；而EMA更严格，要求自基线体重减少10%以上，减去安慰剂的体重减少5%以上。次要疗效终点还包括肥胖相关合并症的改善，包括血压、血脂和血糖参数。eGFR =估计值肾小球滤过率。EMA=欧洲药物管理局。FDA =美国食品药品监督管理局。NR =未报告。

* Duromine  15 mg、30 mg和40mg；metermine 15mg、30mg和40mg；以及adipex-P 37.5 mg。

† Contrave缓释8 mg/90 mg以及mysimba 8 mg/90 mg。

‡ 所有欧盟国家和欧洲经济区的三个国家(冰岛、挪威和列支敦士登)。

§ 美国FDA的批准年龄。

奥利司他可使胃脂肪酶和胰脂肪酶失活，导致摄入脂肪高达30–35%被排泄掉。其他目前批准的抗肥胖药物主要通过作用于不同的神经递质在中枢神经系统通路(包括下丘脑黑素皮质素系统和中边缘奖赏系统)，其调节食物摄取，以减少饥饿，促进饱食，减少食物奖赏，或三者的组合。芬特明通过在几个大脑区域（包括下丘脑）刺激以下物质的释放来减少饥饿：去甲肾上腺素，血清素，和多巴胺。作为单药治疗，芬特明使用被限制为短期使用 (未指定持续时间，但通常解释为< 3个月)，而芬特明联合托吡酯缓释   被美国FDA批准用于慢性体重管理。托吡酯是一种抗惊厥药物，其促进体重减轻的机制尚未完全阐明。

安非他酮/ Bupropion是一种多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可刺激下丘脑中抑制食欲性POMC神经元（anorexigenic pro-opiomelanocortin neurons）的活性。加入纳曲酮/ naltrexone阻断阿片受体介导的POMC神经元自动抑制会导致持续的食欲下降。此外，安非他酮和纳曲酮可以减少奖赏相关的进食行为，因为多巴胺调节进食的欲望和奖赏，阿片类药物传递进食可口食物的奖赏相关感觉。

GLP-1是一个从肠内分泌细胞释放的肠促胰素激素，可在肠道中对食物摄取作出反应。GLP-1受体激动剂中利拉鲁肽和司美格鲁肽目前被批准用于体重管理，通过作用于几个中枢神经系统区域的GLP-1受体(特别是脑干和下丘脑)抑制食物摄取。此外，GLP-1受体激动剂具有外周作用，包括减慢胃肠道转运，在高血糖条件下增强胰岛素分泌，并通过增加肾脏钠排泄来降低血压。

绝对体重减轻量会大于减去安慰剂的值，但如果两组同时采用强化生活方式干预，则应用绝对减重值有高估抗肥胖药物疗效的倾向。临床试验显示，在第12个月时，芬特明、纳曲酮–安非他酮和利拉鲁肽(3mg)减去安慰剂后的体重减轻相似，约为5–9%(表1)；然而，在随机试验中并未将这些药物进行相互比较。芬特明–托吡酯(7–9%)和司美格鲁肽2.4mg(10–12%)减去安慰剂后的体重减轻量高于芬特明、纳曲酮–安非他酮和利拉鲁肽(3 mg)，前者已于2021年6月获得美国FDA批准，并于2021年11月获得欧洲药品管理局(EMA)批准。

使用抗肥胖药物的体重减轻反应存在显著的个体间差异(图1),相当大比例的临床试验参与者体重减轻10%或更多(附录，见文末)。

仅纳入了有有1年治疗的数据。为了便于比较不同的治疗方式，列出了总体重的百分比变化，因为在生活方式干预和减重手术研究中通常不报告减去安慰剂的数据。

*对于内镜干预，指胃内球囊和内镜胃成形术的平均结果显示可用数据。

†对于手术，给出袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术平均结果，因为它们占全世界所有减重手术的95%。

‡替西帕肽/替泽帕肽/tirzepatide，由于已公布的数据仅可获得25%或更多的体重减轻数据，因此根据其他抗肥胖药物观察到的单峰分布，推测获得更高体重减轻的参与者比例

在2型糖尿病伴肥胖症的患者中，使用芬特明-托吡酯治疗56周与糖化血红蛋白(HbA1c)降低0.4%相关，纳曲酮–安非他酮治疗56周与HbA1c降低0.6%相关，而安慰剂降低0.1%。此外，与安慰剂组相比，这两种治疗方案与受试者HbA1c为6.5%或更低大约两倍相关。使用GLP-1受体激动剂的血糖改善更大，鉴于其作为肠促胰岛素类似物的作用，这是预期的。在临床试验中，利拉鲁肽3.0 mg组在56周内HbA1c降低1.3%，安慰剂组为0.3%；司美格鲁肽 2.4mg组在68周内HbA1c降低1.6%，安慰剂组为0.4%。利拉鲁肽组中57%的受试者达到HbA1c 6.5%或更低，而安慰剂组中为15%；司美格鲁肽组中为68%，而安慰剂组中为16%。

一些抗肥胖药物对心脏代谢参数的影响超过体重减轻引起的影响。奥利司他似乎在减重影响的基础上可减少低密度脂蛋白胆固醇水平。使用芬特明–托吡酯与体重减轻相关的血压降低是轻度的，而使用纳曲酮–安非他酮可忽略不计。在心血管风险较高的2型糖尿病患者中，心血管结局试验显示了几种GLP-1受体激动剂(如利拉鲁肽1.8mg/日和塞马鲁肽1.0mg/周)对主要心血管不良事件的疗效。然而，没有试验显示利拉鲁肽3.0mg/日或司美格鲁肽2.4mg/周(用于肥胖管理)或任何其他抗肥胖药物对无糖尿病人群的心血管事件有所减少。在一项正在进行的心血管结局试验中，正在对司美格鲁肽2.4mg(每周) 用于非2型糖尿病者的肥胖管理进行评估(NCT03574597)。重要的是，与单独生活方式干预相比，除奥利司他外，所有抗肥胖药物类别均与生活质量评分改善相关。

不同抗肥胖药物的不良反应不同(表1)。奥利司他和GLP-1受体激动剂主要具有胃肠道副作用，GLP-1受体激动剂的该副作用倾向于随着时间的推移而减少。芬特明(联合或不联合托吡酯)和纳曲酮-安非他酮更可能与不良神经精神作用(如易怒和失眠)相关。尽管自杀意念和企图是一些抗抑郁药和托吡酯公认的不良反应，但临床试验未发现纳曲酮-安非他酮或芬特明-托吡酯的自杀或抑郁发生率增加。

众多具有不同目标的分子，包括反馈回路、能量消耗，葡萄糖代谢、和脂肪氧化，正在被单独或联合测试以治疗肥胖症。正在开发中并已进展至2期临床试验的抗肥胖药物可参阅附录。

具有双重激动剂和三重激动剂作用的肽和分子缀合物(例如，将GLP-1与GIP或者胰高血糖素受体激动剂、或两者)似乎具有抗肥胖的最强潜力。替西帕肽（Tirzepatide）是一种每周一次的GLP-1和GIP受体激动剂，已于2022年5月获得美国FDA批准用于2型糖尿病治疗，并于2022年9月获得EMA批准。Tirzepatide的3期试验显示，在非2型糖尿病的肥胖患者中，在72周内每周一次给予15 mg剂量，平均体重减轻20.9%(95% CI 19.9-21.8)，由于出色的结果，预期在接下来的12个月内会寻求肥胖症治疗适应症的监管批准。最常见的不良反应为轻-中度胃肠道症状(如恶心、腹泻和便秘)。进一步的研究正在进行中，以验证和延长临床结果。

早期数据表明，根据表型(特征，如身体成分和静息能量消耗)和饮食行为选择抗肥胖药物可能比标准诊治使用抗肥胖药物导致更大的体重减轻。

在未来，可以设想更大范围的因素，可能有助于更全面地表征发肥胖，更好地反映这一复杂的疾病实体，包括：

基因型

脂肪型

肠型(如微生物群)

暴露组（exposome）

精神行为谱。

约5%的重度早发性肥胖是由单基因原因引起的，且在高度近亲结婚人群中频率增加。在这些人群中，生活方式管理甚至减重手术通常由于不受控制而导致较差的体重减轻或显著的食欲过盛和体重恢复（体重再增加）,但是新的靶向药物的出现正在改变单基因肥胖症的治疗。

第一个突破是在先天性瘦素缺乏重，瘦素替代可使体重和食欲正常化，恢复内分泌和免疫功能。1994年发现的瘦素是一种脂肪组织激素，可作用于下丘脑，抑制促食欲性AGRP和神经肽Y神经元，并激活抑制食欲性（anorexigenic）CART和POMC神经元。后续激活黑素皮质素途径是减少食物摄入和增加能量消耗的关键，该途径涉及酶PCSK1对POMC的切割以及刺激MC4R的α-黑素细胞刺激激素和β-黑素细胞刺激激素的产生。

重组人瘦素类似物metreleptin/美曲普汀的用途，目前仅限于先天性瘦素缺乏和脂肪营养不良性糖尿病、在伴高瘦素血症的普通肥胖中无明显效果。皮下注射美曲普汀的耐受性通常良好。最常见的不良反应包括低血糖、头痛、出汗和免疫原性及瘦素抗体产生。

setmelanotide（司美诺肽）是MC4R的一种肽激动剂(2020年11月获美国FDA批准，2021年7月获EMA批准)，其研发极大地改变MC4R上游具有遗传变异的患者的肥胖管理，可诱导持续体重减轻并控制了摄食过度。Setmelanotide是美国、英国和欧盟批准的唯一一种用于治疗伴POCM、PCSK1或LEPR缺乏症和Bardet-Biedl综合征患者的药物。色素沉着/pigmentation增加 (由于黑素细胞的慢性刺激)是最常报告的不良作用，其他报告的副作用为注射部位反应、恶心、呕吐、性唤起障碍，以及更罕见的抑郁和自杀意念。尽管中枢黑皮质素信号与以下因素有关，但在正在进行的 setmelanotide试验中，未报告对血压或心率有不良影响血压调节。

正在进行的试验已将 setmelanotide（司美诺肽）治疗扩展至LEPR和POMC基因杂合性变异的患者，或作用于瘦素-黑皮质素途径的新发现基因变异的患者，以及综合征性肥胖。

这些进展为这些弱势单基因疾病提供了新希望，药物治疗有望纳入专业中心的全面、多学科管理方法中。这种管理包括有监督的饮食行为、适应性身体活动、动作心理(psychomotricity，即精神和身体过程之间的关系)、言语治疗和激素替代，并在儿童早期实施。医生面临的主要挑战是诊断单基因肥胖，这可能在出现与各种症状(如内分泌、神经发育或精神疾病)相关的严重早发性肥胖和摄食过度的患者中被怀疑。一般而言，患者会被转诊至能够提供基因筛查和诊断的大学医院专业中心。

内镜减重和口服水凝胶，已开发用于填补在肥胖管理方面的空白，如并非减重手术适用者、需要在减重手术之前减肥，或者更喜欢侵入性更小的减重手术替代方法。

2019年，口服水凝胶治疗获得美国FDA批准，用于BMI值≥25.0kg/m2成人，伴有或不伴有合并症。这种治疗包括摄入包含水凝胶基质的胶囊，水凝胶基质吸收胃中的水以形成占据一定体积的凝胶块，从而有助于饱腹感。水凝胶在大肠分解并随粪便排出体外。已公布的数据显示，第24周时，平均体重减轻6.4%(SD 5.8)；其中150例参与者中的89例(59%)达到5%的体重减轻，40例(27%)达到10%的体重减轻。观察到的最常见不良反应为轻度胃肠道症状(例如，腹部不适,腹胀和腹泻)。

很少有内镜治疗显示出持久的临床疗效，一些(如管状胃造口术/ tube gastrostomy)已退出应用。目前临床使用的内镜减重治疗包括胃内球囊和内镜胃成形术（endoscopic gastroplasty）(图2)。

(A)内镜胃成形术/ Endoscopic gastroplasty:(I)镇静后和左侧卧位，一个内镜用缝合器导入胃内；(II)胃尺寸和容积通过沿较大曲率自胃窦到胃底的永久性缝合而减小。

(B)胃内球囊:(I)镇静后，以左侧卧位，将放气后的球囊用内镜设备经口插入胃内；(II)在放气的同时插入气囊，然后一旦进入胃中，根据所使用的气囊，向气囊中充入体积高达400–900mL的盐水或空气；(III)膨胀的气囊是通过占据空间导致的限制机制促进饱腹感；(IV)在内镜引导下取出胃内球囊。

(C)袖状胃切除术:沿胃窦至胃底的大曲度切除75–85%胃的手术。

(D) Roux-en-Y胃旁路术:结合缩小胃的大小，绕过远端胃和近端小肠(50–100cm)，形成类似字母Y形状的肠连接

(E)单吻合(口)胃旁路术:缩小胃的大小，绕过小肠(150–200 cm)形成一个胃空肠吻合但没有Y形肠吻合术结构。

国际肥胖伴代谢性疾病外科联合会/ International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders,

胃内球囊在原位时最有可能通过限制胃容量和延迟胃排空来减少食物摄入。它们通常充满液体或空气，并在6-12个月后取出。对少数检验不可调节胃内球囊的小型随机对照试验进行的荟萃分析发现，与单纯生活方式干预相比，平均体重减轻3.6kg(95% CI 0.9-6.2)。最近的一项随机对照试验,在32周时，可调式胃内球囊的受试者报告了总体重减轻15%(vs. 单独生活方式干预的3.3%)。并发症不常见，但可包括胃出口梗阻,胃溃疡，和胃穿孔(0.04%-1.00%)。

The TransPyloric Shuttle device (BAROnova Goleta，CA，USA)，一种设计用于延迟胃排空内镜装置，于2019年获得FDA批准，但批准后没有任何已发表研究。

内镜下胃成形术通过用缝线折叠胃的大曲率来减少胃容量(折叠术)。内镜下胃成形术的唯一随机对照试验报告在第52周时平均总体重减轻13.6%(相比之下，单独生活方式干预时为0.8%)。约1%的患者有并发症，如胃周积液、大出血和深静脉血栓。

需要来自前瞻性对照研究和长期随访的高质量数据，以确定内镜减重治疗在肥胖管理中的作用。

减重手术适用于BMI值为35 kg/m2或以上的患者，尤其是在最佳药物治疗无法实现治疗目标的情况下。此外，越来越多的证据表明，减重手术对BMI30–35kg/m2伴2型糖尿病未得到充分控制(尽管采用了最佳药物治疗)的患者有益，因为大幅减重可能会使2型糖尿病的进展中断。显著体重减轻对其他肥胖相关疾病也有好处，例如高血压、血脂异常，以及阻塞性睡眠呼吸暂停。

最常做的手术方法是腹腔镜袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术（图2)，其具有长期结局和安全性的可靠证据。第三个最常见的方法是单吻合口胃旁路术；这在中东地区和其他一些国家尤其常见。关于单吻合口胃旁路术和不太常见的方法(如单吻合十二指肠-回肠旁路术伴袖状胃切除术)的益处、危害、选择标准和长期结果的证据很少，它们在更成熟的手术(如袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术)中的作用仍有待阐明。可调节的胃束带仅占全球所有减重手术的0.9%，但与袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术相比，有着相对少的长期体重减轻和血糖获益，更高再手术率。

目前尚未将减重手术与新一代高效抗肥胖药物进行比较，但无论使用何种技术，减重手术的平均减重量均高于以往的药物治疗。短期内，袖状胃切除术与Roux-en-Y胃旁路术之间的减重相似(12个月时总减重约30%)。相比之下，长期研究表明，在5-7年的随访中，Roux-en-Y胃旁路术的减重幅度大于袖状胃切除术(总减重27% vs. 23%的)。瑞典肥胖受试者研究报告Roux-en-Y胃旁路术后20年随访的平均总减重27%，而需要更长的研究来评估袖状胃切除术效果的持久性。与抗肥胖药物试验相反，临床试验中不进行安慰对照手术，因此手术研究中未报告减去安慰剂的体重结果。随机对照试验表明，与Roux-en-Y胃旁路术相比，使用单吻合口胃旁路术后2年内减重相似或更大，血糖改善相似。

（伴肥胖）2型糖尿病控制不良人群的治疗指南中推荐可进行减重手术，血糖可快速改善，以及对降糖药物的需求减少，尤其是在Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术后(程度较小)。

13项随机对照试验(附录，见文末)显示，2型糖尿病减重手术对比药物管理，有着优越的血糖控制和较高的2型糖尿病缓解率。减重手术长期观察研究和随机对照试验显示额外获益，包括在20年的随访中，早期糖尿病慢性肾脏病的缓解,减少微血管并发症达56%，大血管事件减少32%。

在比较Roux-en-Y胃旁路手术与袖状胃切除术的随机对照试验中，观察到减重与生活质量改善之间存在直接相关性，更倾向Roux-en-Y胃旁路手术。对血脂异常的有益作用（如降低甘油三酯、低密度脂蛋白和增加的高密度脂蛋白胆固醇水平）在两种手术中均可见，在5年Roux-en-Y胃旁路术后观察到更实质性的改善。

在确诊高血压人群中，一项随机对照试验显示，与高血压的标准诊治药物管理相比，Roux-en-Y胃旁路术后3年内使用的药物更少，血压控制更好。

减重手术的观察性研究显示，中位随访时间为7年，阻塞性睡眠呼吸暂停的症状和严重程度以及脂肪肝，包括早期纤维化，有所改善，并且发生主要不良肝脏结局(例如进展至临床或组织学肝硬化、肝细胞癌发生、肝移植、或与肝脏相关死亡率)的风险降低78%。

最后，几个队列研究显示减重手术后主要不良心血管事件、心血管和全因死亡率降低。鉴于GLP-1受体激动剂出现的多效性获益，比较减重手术和新的抗肥胖药物之间的主要不良心血管事件、肾脏结局和死亡率的随机对照试验将特别有意义。

Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术后的早期和晚期并发症参见表2。

由于改进了患者诊治方案和腹腔镜方法，过去20年中并发症发生率有所下降，手术后30天内的死亡率平均在0.03-0.20%之间，主要并发症的总体风险约为4.0%。

两种手术常见的并发症包括胆石症和营养缺乏。袖状胃切除术后的一个特别关注的问题是新发胃食管反流病或既往胃食管返流的恶化，比例最高达30–45%，包括出现Barrett食管。单吻合口胃旁路具有显著增加的营养并发症和胆汁反流发生率。可用数据较少，目前并不支持减重手术后对上消化道癌风险增加的顾虑。与肥胖成人不进行手术相比，减重手术可降低肥胖相关癌症的总体发病率和癌症相关死亡率。

随着正在进行的手术数量的增加，全球范围内修正性手术（翻修手术/ revisional surgery）的发生率也在增加。修正性手术的主要适应症是体重恢复（体重再增加）、减重不足和控制代谢并发症(如严重营养不良或胃食管反流病)。增加抗肥胖药物以改善减重手术后的体重和结局是否能减少一些修正手术的需要还有待确定(附录，见文末)。

治疗目标必须个体化，并考虑对每个患者最有价值的结局（指标），肥胖并发症、其他合并症、心脏代谢风险、年龄和体脂分布。

循证指南强调对肥胖进行多学科管理的必要性，总体上建议在6-12个月内将体重减少5-10%的目标。这种程度的减重对预防2型糖尿病和改善血糖控制、血压、血脂谱和健康相关的生活质量有获益。

然而，更大幅度(10-25%)的减重与进行性改善以及额外的益处相关，包括2型糖尿病的潜在缓解(尤其是在2型糖尿病程相对较短的人群中)和微血管并发症，改善脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停、肌肉骨骼疼痛,压力性尿失禁、以及可能的心血管事件。在过去十年里，可用的非手术干预措施仅少数患者预计可持续减重10%以上，但随着新一代抗肥胖药物的出现，这种情况正在发生变化。

不应应用BMI单独决定治疗目标。例如，减重10%后即使BMI仍维持超过25 kg/m2健康体重界限之上，也能产生显著的益处。另外，脂肪相关代谢功能障碍患者，即使其BMI值未归类为肥胖(< 30 kg/m2)，也将从减重中获益。

体重或肥胖过量并不直接决定健康状况；然而，BMI被认为是筛查健康风险的一种廉价且简单的工具。由于未考虑年龄、性别或种族，仅用BMI法不足以评估与肥胖增加相关的风险。因此，BMI是一个有缺陷的健康标准，必须谨慎解读，并且需要完整的临床评估和健康评估来确定个人的健康状况。需要一种可扩展以广泛使用的更精确的测量方法。腰围，腰高比，以及身体成分评估(如果可用)，是有助于评估每个患者的工具。

没有足够的数据来预测哪些患者对每种抗肥胖药物的反应最佳。因此，药物的选择在很大程度上取决于患者的喜好、地区可获得性和费用，以及合并症和不良反应情况，这可能会导致倾向或排除一些抗肥胖药物(表1；panel)。例如，GLP-1受体激动剂可能更适合2型糖尿病患者或高危人群；而对于未控制或难治性高血压，不建议使用芬特明和纳曲酮-安非他酮。精神病患者使用芬特明(联合或不联合托吡酯)和纳曲酮-安非他酮时需要考虑多种因素。芬特明禁忌与单胺氧化酶抑制剂联用，服用选择性血清素再摄取抑制剂的人不推荐使用苯妥明（由于理论上有心脏瓣膜病的风险），双相情感障碍患者禁用纳曲酮-安非他酮。纳曲酮–安非他酮与多种药物相互作用有关，包括增加由CYP2D6酶代谢的药代动力学暴露于 (例如，选择性血清素再摄取抑制剂，抗精神病药、和β阻断剂)；因此，如果同时处方纳曲酮-安非他酮，应考虑减少这些药物的剂量。传统上，采取循序渐进的方法，从单独的生活方式干预起始，然后增加抗肥胖药物，随后考虑减重手术。然而，将治疗与补充措施(包括不同生活方式干预、抗肥胖药物、内镜手术和减重手术)相结合可能更有效，需要在临床试验中进行严格检验，以确定如何最好地将它们相结合以及针对哪些患者。

患者女，48岁，BMI值44.6kg/m2，有长期yo-yo节食(即通过节食反复减重和增重)、骨关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病前期和胃食管反流病病史，咨询肥胖诊治机构。主要讨论了GLP-1受体激动剂和减重手术(主要是Roux-en-Y胃旁路术，因为存在胃食管反流病)、其结局、潜在的不良作用和费用。经过仔细考虑，患者决定接受减重手术，手术时间安排在2个月后。同时，对潜在的维生素和矿物质缺乏进行了检查，并在需要时开始补充。术前处方非常低热量的饮食和体力活动，以减少肝脏大小。

患者女，52岁，绝经期间体重增加12 kg，BMI病36.0kg/m2，高血压，2型糖尿病控制不良。她在服用二甲双胍,恩格列净，和洛沙坦。她曾尝试使用GLP-1受体激动剂减重，但出现以恶心和呕吐为特征的胃肠道不耐受，尽管缓慢调整也是如此。多学科肥胖团队讨论该临床病例，并建议进行减重手术(特别是，由于存在2型糖尿病，建议进行Roux-en-Y胃旁路手术)。

年龄为25岁、BMI值为31.8kg/m2且伴糖尿病前期男性，参加会诊，会诊结果表明，在实施3个月的行为咨询和生活方式干预后，减重了2.2kg(1.6%减重)，但糖尿病前期没有改善。已排除肥胖的内分泌和医源性原因。重新评估肥胖的潜在驱动因素和阻碍成功治疗的障碍。饮食和体育活动方面的建议进行了仔细修订；药物选择及结局/成本进行了彻底讨论；同意使用GLP-1受体激动剂进行治疗。

患者男，39岁，BMI值42.3kg/m2，经其减重外科医生转诊，袖状胃切除术后3年体重恢复（体重再增加）(<与术前体重相比减重15%)。已建议进行饮食调整，但由于饥饿感，发现很难坚持这一饮食计划。既往血压升高在手术后已经恢复正常。阻塞性睡眠呼吸暂停继续存在。建议增加抗肥胖药物治疗。GLP-1受体激动剂、芬特明-托吡酯和纳曲酮-安非他酮是可能的选择，具体取决于可获得性、费用和患者意愿。

肥胖的管理需要长期照护，体重恢复（体重再增加）是最大的挑战之一。持续随访和监测体重、行为、触发因素、总体健康状况和治疗目标对于检测、预防和管理体重恢复至关重要。

如果同时服用任何有可能导致体重增加和恢复的药物(如皮质类固醇、β阻断剂、精神药物和胰岛素)，在临床上适当的情况下，应考虑将体重中性或减重药置于优先地位。

由于开始治疗后的早期减重是使用抗肥胖药物的人的长期结局的最一致的预测因素，大多数监管机构规定，如果在最大耐受剂量12周后达到减重小于5%，则应停用抗肥胖药物，除非有低于预期减重的具体原因。然而，如果其有效且耐受性良好，则可能需要长期抗肥胖药物治疗，因为停止治疗会导致治疗反应丧失和体重恢复（体重再增加）。关于目前抗肥胖药物的长期安全性和有效性的数据很少。需要进行研究以明确长期使用的最佳治疗方案，以及继续治疗相对于体重恢复（体重再增加）的风险和益处。

对于接受过原始减重手术的患者，新的治疗方案意味着，由于减重或恢复不足以及合并症复发，修正性手术可能不再是首选治疗方案，特别是因为矫正或转化手术后的减重通常少于原始手术。对于Roux-en-Y胃旁路术后的体重恢复（体重再增加），内镜手术可在1年内实现20%的减重。关于GLP-1受体激动剂的用途，利拉鲁肽在几项研究中显示，在减重手术或内镜手术后，可增强减重或逆转体重恢复。在这种情况下，需要进一步研究以确定其他抗肥胖药物单独使用或联合使用的最佳剂量、时间、持续时间和有效性。

许多医疗保健系统和私人保险不涵盖肥胖管理。因此，在世界大多数地区，可负担的多学科诊治、抗肥胖药物、减重手术和长期随访的可用性受到限制。矛盾的是，目前医疗保健的资金筹措方式往往意味着肥胖相关并发症(如高血压和2型糖尿病)的治疗比肥胖的积极管理更容易获得。

如何在全球范围内为不同的肥胖治疗提供资金是一个复杂且不断变化的问题。目前，芬兰、挪威、瑞典、爱尔兰、荷兰、瑞士、葡萄牙和英国的一些抗肥胖药物已部分纳入医疗系统承保范围。

在美国，联邦医疗保险确实承保了一些强化行为治疗和减重手术(取决于保险计划)，但不承保抗肥胖药物。医疗补助计划包括21个州的营养咨询，16个州的药物治疗和49个州的减重手术。

少数民族、社会经济弱势群体和疾病负担较重者对肥胖症治疗的利用率低于普通人群。这种差异可能是多因素造成的，包括医疗保险覆盖范围、肥胖诊断以及医疗从业人员的治疗建议方面的差异。

有各种各样的证据表明治疗结果存在差异。在行为减重干预的临床试验中，大多数研究发现，如果干预强度和随访对等，则在较有利群体(由居住地、种族和族裔、教育和收入等因素定义)中的结果没有差异。对于抗肥胖药物，一项将成年白人与少数民族人群进行比较的荟萃分析发现，orlistat的体重结果没有差异，，对于少数民族群体而言，使用sibutramine体重减轻程度较小(现已退出市场)。对五项随机对照试验(n=5325)的汇总数据进行的事后分析发现，liraglutide3.0 mg在种族分组之间对减重、大部分心血管风险标志物和不良作用等方面没有差异。关于减重手术，一项荟萃分析报告，与白人相比，非洲裔接受Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术后减重较少。然而，所分析的研究中未报告社会经济数据。尚不清楚2型糖尿病的缓解、高脂血症、高血压或少数群体的阻塞性睡眠呼吸暂停，是否存在差异。研究也显示围手术期并发症方面的差异，与白人患者相比，西班牙裔患者和非洲裔初次腹腔镜减重手术后再入院和并发症的几率较高。这些差异在最低收入类别中最为明显，并且并发症的发生率随着收入的增加而下降，而不论种族或民族。因此，结果的不均一性很可能受到健康的社会决定因素的强烈影响，目前没有明确证据表明种族和族裔群体之间存在生理差异。

需要制定和评估提高获得治疗的公平性的多层面政策解决方案。这些解决方案可以包括：

为弱势群体提供全面的治疗；

适合个人社会背景的战略；

用于肥胖预防、检测、管理和长期随访的公共卫生支出。

一项2018年美国横断面研究发现，低收入肥胖成人保险覆盖范围的改善与非西班牙裔白人成人获得更好的医疗保健相关，而与黑人和西班牙裔成人无关。因此，需要进一步开展工作，以了解和克服在公平获得保健服务和取得成果方面的障碍。

鉴于肥胖环境中老龄化人群趋势，需要考虑老年人(年龄> 65岁)的肥胖管理。由于炎症、慢性病、活动能力受损和营养不良会加速与衰老相关的肌肉损失，临床医生需要认识到肌少性肥胖(已有详细综述)，并且肥胖管理必须集中于改善合并症和身体功能。生活方式干预应包括根据个人定制的多模式体育活动和蛋白质摄入。在获得更多关于该年龄组抗肥胖药物安全性和疗效的数据之前，可首选GLP-1受体激动剂，因为它们没有不良心血管和认知副作用。此外，极少量的临床前数据表明，GLP-1受体激动剂通过减少神经炎症、氧化应激和细胞凋亡，在肌肉维持和神经保护中发挥作用。减重手术没有明确的年龄界限，因为获益和风险的平衡将取决于生物学年龄，而不是实际年龄。因此，考虑到可达到的获益、并发症发生率、成本、合并症和生活质量，个体化决策势在必行。

注意:仅纳入了有1年数据的治疗。为能够在治疗方式之间进行比较，数据没有减去安慰剂效应。

*对于手术:给出了袖状胃切除术(SG)和Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)的平均结果，因为它们占全世界所有减重手术的95%。

对于内镜干预:显示了可获得数据的胃内球囊(IGB) /内镜胃成形术(EG)的平均结果。ER:缓释。

HbA1c=糖化血红蛋白；FPG=空腹血糖；AGB=可调式胃束带；MT=药物治疗；RYGB=Roux-en-Y胃旁路术；SG=袖状胃切除术；BPD=胆胰分流。

注:该流程是基于专家共识和观测数据构建的.

AGB=可调式胃束带；BPD-DS=胆胰分流术伴或不伴十二指肠开关；GERD=胃食管反流病；GJ=胃-空肠；OAGB=单吻合胃旁路术；RYGB=Roux-en-Y胃旁路术；SADI=单吻合十二指肠-回肠旁路术。