专家视点｜马凌燕主任：帕金森病痴呆的诊断及治疗原则

帕金森病是临床常见的神经变性病,以运动症状和非运动症状为主要临床特征。帕金森病痴呆是其中常见的非运动症状,发生率和病残率较高,治疗效果不理想。4月11日是世界帕金森病日，以纪念最早描述这种疾病的英国内科医生詹姆斯·帕金森，本纪念日设立的目的是提高公众对帕金森病的认知。近年来帕金森痴呆也开始被广泛关注，本文中我们采访了首都医科大学附属北京天坛医院马凌燕医生，马医生从帕金森痴呆的临床表现、诊断及治疗原则等方面对该疾病进行了介绍和科普。

马凌燕主任：在帕金森病的进展过程中，患者会出现一些认知功能的减退，帕金森病痴呆的临床表现主要有以下几个方面：

帕金森病痴呆患者首先会出现运动迟缓、肢体僵直、步态异常等帕金森病运动方面的症状。

帕金森病痴呆患者还会有认知功能障碍、痴呆相关症状，患者早期会出现执行能力、注意力、记忆力下降。晚期帕金森病痴呆的患者，会在注意力、执行空间，记忆力方面下降得更明显一些。

很多患者会有精神行为的异常，这也是帕金森病痴呆比较常见的症状，患者会表现出幻觉或错觉，比如患者会和家属或医生说，我看到了一些人影，我听到了一些声音，但这些人影和声音可能是并不存在的。还有一些患者会有妄想症状及情绪问题如焦虑、抑郁，这些行为会伴随着帕金森病痴呆的整个过程。

马凌燕主任： 帕金森病的诊断标准我们临床医生叫必备条件或支持条件、不支持条件，包括一些叠加的其他诊断标准，主要有以下几个方面：

（1）患者要有帕金森病：要诊断帕金森病痴呆，患者要先被确诊为帕金森病，即患者有帕金森病的运动症状，如运动迟缓、肢体僵直以及步态的问题，这些症状通常在认知功能减退出现之前。

（2）患者出现认知功能减退：帕金森病痴呆通常发生在患者确诊帕金森病后，在病程逐渐发展的过程中，出现缓慢进展的认知功能减退，可能对患者的日常生活造成影响，如正常的社交、人际交流、家庭财务管理。还可能会对患者的日常用药造成影响，如患者不知道一天用药的次数服药的时间，或是刚吃过药又忘记了，再去多吃或补充吃。

确诊帕金森病痴呆上述两点是必备的条件，在这两点基础上出现认知功能减退，还有一些其他支持条件，如上文提及的情绪或者性格改变、幻觉或妄想、白天过度嗜睡，这些都是确诊的支持条件。

确诊帕金森病痴呆还有一些不支持条件，如影像学上发现白质病变可能会诊断为血管性痴呆，患者得脑血管病三个月内或三个月后出现了认知功能减退，或是认知功能的急剧恶化，以及其他原因所导致的帕金森病，这些就不太支持确诊帕金森病痴呆。

（1）白质病变：确诊帕金森病痴呆需排除一些因素，如患者影像学上有大片的白质病变，或一些局灶性的神经功能缺损的体征，那有可能被诊断为血管性认知功能减退，这就是不支持的确诊条件。

（2）患者认知功能减退急剧恶化：可能与一些急性脑血管病有关，这也是不支持的确诊条件。

（3）其他原因：如内科疾病或其他原因如中毒或系统性疾病所造成的认知功能减退。

在帕金森病的基础上出现认知功能减退，需对患者进行全面的认知功能评估，目前临床比较常用的量表有帕金森病认知功能评定量表（PD-CRS）、简易精神状态量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、神经精神问卷NPI评估。如量表评估达到一定的标准，考虑患者可能存在帕金森病痴呆的情况，同时也需排除其他可导致认知功能减退的因素，如继发性因素、中毒、血管性痴呆。

马凌燕主任：  帕金森病痴呆的治疗原则有以下几个方面：

患者出现认知功能减退的症状首先需对药物进行调整。帕金森病根据患者不同临床症状给予相应的药物进行治疗，其中一些药物可能会对患者的认知功能产生不利影响。临床医生发现患者认知功能减退后，需查看其目前服药情况，可能需停用影响患者认知功能的药物，如抗胆碱能的药物（苯海索）、金刚烷胺等药物。在药物调整过程中，要及早应用胆碱酯酶抑制剂这类的药物进行帕金森病痴呆的治疗。

许多帕金森病痴呆患者会出现幻视、错觉这类精神症状，在用药基础上也要考虑依次减量或停用，如苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂等可能会加重患者出现幻觉的药物。如患者改善效果不明显，可能左旋多巴类药物也需进行调整，在此基础上要加用一些非典型的抗精神病药物，来改善患者的精神类的症状。

同时，患者本身会有一些帕金森病的运动迟缓等症状，治疗帕金森病痴呆的药物，许多是有互相矛盾的地方，如多巴胺的替代疗法可能和精神症状的治疗存在一定矛盾。所以，我们在用药过程中也要找到平衡，尽量用低剂量来控制患者的运动症状，同时，也要用比较低的剂量去改善患者的精神症状，如幻觉、妄想、错觉等精神症状，所以，需在不同的药物之间寻找平衡，使患者得到最大的获益。

马凌燕主任： 帕金森病痴呆是在帕金森病的基础上出现认知功能减退，是该疾病演变或发展过程的一个阶段，目前的治疗手段无法将该疾病根除。临床以对症治疗为主，绝大多数患者经过治疗后，症状会相对比较稳定。但目前没有哪种药物可以明确延缓帕金森病痴呆的进展，所以绝大多数疾病还是会有缓慢加重的过程，家属在照料过程中非常辛苦。

很多帕金森病痴呆患者会伴有一些精神症状，出现认知功能减退，存在一些交流障碍，很多患者的精神症状晚上会更重一些导致夜间睡眠不佳，照料者在夜间也无法得到较好的休息，所以照料者是比较辛苦。从患者及照料者两方来看，照料者本身要情绪稳定，真正地把患者当病人，接纳患者和他们所患的疾病，并进行关心和爱护。

照料者本身也会因为患者的情绪或精神症状，导致自己的情绪的不稳定。建议家属在照料过程中，一定要保持自己的情绪稳定，这样才能够很好地去照顾帕金森病的患者。建议家属尽量在允许的情况下多带患者去户外活动，多和其他同龄人交流，这些可能会对患者产生很好的获益，同时药物的效果对于改善帕金森病痴呆也是有益处的。

首都医科大学附属北京天坛医院  副主任医师

擅长：帕金森病、帕金森综合征、肌张力障碍的诊断、鉴别诊断和治疗。

社会任职：北京神经变性病学会委员；北京神经内科学会中西医结合专业委员会委员；中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会青年委员。科研成果：发表论文数十篇，其中第一作者发表国际论文10余篇。参与多个国家级及北京市课题，承担北京市自然科学基金。

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