4 月 15 ~ 21 日是每年一届的肿瘤防治宣传周。为加强肿瘤规范化诊疗意识，促进各级医院肿瘤诊疗的同质化，在此期间【丁香园肿瘤时间】联合中国抗癌协会（CACA）共同推出「大咖有约，防治同行」线上直播答疑活动，邀请学术大咖与一线医生开展深入对话，直面临床诊疗难题！
活动第一期答疑大咖是中山大学肿瘤防治中心肝脏外科主任、中山大学肝癌研究所所长陈敏山教授，两位提问医生分别是来自深圳市罗湖区人民医院的江燕飞医生和来自黄冈市黄梅县人民医院的徐海平医生。本专栏将以问答形式整理大咖答疑，看下去，你必有收获！
靶免治疗风靡全国，
但临床医生得学会说「不」！
徐海平医生：目前，系统性治疗在肝癌围手术期被广泛应用，如何管理围手术期系统治疗的不良反应，请分享您的经验和建议？
陈敏山教授：
近年来，肝癌领域的药物治疗进展迅速，已经逐渐由单药治疗过渡到联合用药。
临床上我们常用的就是「靶免结合」如 TKI 靶向药联合 PD-1 抑制剂，此外还有 「T+A」方案、「双达」方案、「双艾」方案、「可乐」方案等也在我国的肝癌治疗领域广泛运用。
不过，这些药物组合主要用于不能手术切除的晚期肝癌，而国内外指南均未明确建议在肝癌的围手术期进行这类治疗。肝癌围手术期治疗包括术前的新辅助治疗和术后的辅助治疗。
我个人坚决反对在肝癌术后的辅助治疗中常规使用「靶免治疗」：
· 一方面原因是没有指南依据和高质量的临床试验支持，术后「靶免治疗」的有效性存疑；
· 另一方面，肝癌的患者往往合并肝炎或肝硬化，过多的药物治疗可能是有害无益的。
因此我认为术后的「靶免治疗」是过度的、盲目的、没有必要的。
回到系统治疗的不良反应，确实是需要关注的，虽然绝大多数情况下药物治疗是安全的，但我们也抢救过一些不良反应较为严重的患者。
总体来看，靶免治疗的不良反应比传统化疗的不良反应少一些，但仍需要长程管理、早期识别、及时干预。
徐海平医生：目前我国肝癌患者手术切除的治疗现状如何？
陈敏山教授：
我国肝胆外科的水平走在世界前列，近年来进展也非常明显。这种进展体现在几个方面。
第一是治疗手段的革新：尽管对于大肝癌，手术仍然是唯一的根治手段，但对于小肝癌（肿瘤大小 2～5 cm）来说，消融、放疗等治疗手段的疗效已经与手术切除接近。
第二是治疗成功率和安全性的提升：术前影像学技术的进步，让医生对肿瘤位置的把控更加精准，大大提升了肝癌手术的成功率，而且很多治疗中心有零死亡率的报道。
第三方面，肝癌手术的创伤性正在大幅减少，这得益于腹腔镜肝切除技术的广泛运用。另外射频消融、放射治疗的补充也大大缩短了患者的治疗时间，并且降低了治疗成本。
第四，术后快速康复技术在肝癌治疗领域的广泛运用减轻了患者的痛苦、缩短了康复时间。
徐海平医生：中晚期肝癌的药物治疗在过去往往以单一的 TKI 靶向药治疗为主，疗效比较有限。免疫治疗近年来取得的一些研究成功使得肝癌免疫治疗有了新的希望，您如何看待靶向和免疫联合、免疫联合 TACE 或 HAIC 等治疗组合在中晚期肝癌治疗中的前景？
陈敏山教授：
近 5-10 年来肝癌的免疫治疗取得了突破性的进展，PD-1/PD-L1 抑制剂类药物开始进入肝癌的治疗领域，肝癌也迎来了一个联合治疗的时代。
尽管靶免治疗在国际上一直没有取得极好的 III 期临床结果，但靶免治疗在我国肝癌治疗领域很受重视。
「可乐」方案（帕博利珠单抗联合仑伐替尼）的真实世界研究的数据让中国医生对靶免治疗充满了信心，这一方案也被中国医生称为「王炸方案」。
另外「双艾」方案（卡瑞利珠单抗联合甲磺酸阿帕替尼）、替雷利珠单抗联合仑伐替尼等方案也取得了一些可喜的研究结果。
靶免药物+HAIC/TACE 的联合方案近年来也有很多探索成果，并发现这种联合治疗能够提高疗效。
可以说，肝癌治疗的模式已经进步为「局部+全身」，就是以切除、放疗、射频、介入等局部方法，联合上免疫治疗和靶向药物。
用多种方法对肿瘤患者进行救治，核心就是：「联合、联合再联合」的多学科治疗。但在这里我再次提醒，治疗过程中一定不能用力过猛，要注意肝功能的保护。
转化治疗很重要！
这些干货你得知道！
江燕飞医生：肝癌起病隐匿，>70% 的病人在初诊时即被诊断为中晚期肝癌且常伴随不同程度肝硬化和肝功能损害，导致大部分病人错过肝癌根治性切除机会。在此请教授介绍一下中晚期肝癌转化治疗的进展？
陈敏山教授：
转化治疗就是了把不能手术切除的病灶转化为能够手术切除的病灶，中晚期患者居多是我国肝癌流行率的特点，这也是临床医生非常关心转化治疗的原因。
2011 发表的《肝癌转化治疗中国专家共识》也大大推动了转化治疗的发展。目前转化治疗的方案很多，根据我们的临床经验，肝动脉灌注化疗（HAIC）的效果优于栓塞化疗（TACE），有癌栓的患者必须要联合药物治疗，这是两个基本原则，而现在最强的方案就是 HAIC+小量栓塞+靶免治疗。
当然，不同肝癌分期患者的转化率大有不同，临床医生可参考转化治疗的「中肿标准」进行判断。最后，转化治疗必须强调多学科协作，外科医生需要全程参与。
徐海平医生：转化治疗已经成为提高肝癌可切除率的重要策略，请谈谈转化治疗中还存在哪些问题以及未来的探索方向有哪些？
陈敏山教授：
转化治疗也是近年来领域内的一大进步，通过转化治疗，可以将一部分无法根治的患者转化为可手术、可根治的患者。
例如我们中心近八年来多采用 HAIC，它能够比 TACE 更快、更多地缩小肿瘤，达到转化治疗的目的。
当然，并非所有肝癌患者都能够接受转化治疗，我们团队提出了肝癌转化治疗的「中肿标准」，对于符合这一标准的患者，通过靶免治疗+HAIC，大约 70% 的能够达到治疗目的。
此外，HAIC 还可以联合较小的栓塞，采用灌注为主、栓塞为辅的双介入策略，再联合靶免药物，实现目前最强力的转化治疗方案。
在中国，大部分就诊的肝癌患者都已进展到中晚期，HAIC+栓塞+靶免的强力的转化方案对他们的治疗意义很大。
徐海平医生：您刚才提到的 HAIC+栓塞+靶免转化治疗下，一般多久能够进行手术切除呢？
陈敏山教授：
事实上，肝癌的转化治疗是需要外科医生全程参与的，肿瘤什么时候缩小到可以切除，就什么时候手术，这需要外科医生来为患者把握手术时机。
多数病人 HAIC 需要 4 次治疗才能达到切除指征，但也有少部分患者在 2 次治疗后就能手术；一般 HAIC 治疗不能超过 6 次。
所以我们采取的方案是，每 2 次 HAIC 复查一次，判断患者是否具有手术指征。
肝癌复发是噩梦？
得用准方法来防控！
徐海平医生：肝癌术后复发率高达 70%，请您谈谈对于手术后的患者，如何考虑后续的辅助治疗策略？将面临哪些实际问题？
陈敏山教授：
这个问题医生和患者都十分关注。肝癌的术后复发比较特殊，有两种原因：
· 其一是术后微小病灶残留，占术后复发患者的 60%～70%；
· 另一种是由于乙肝病毒已经整合到患者肝细胞的细胞核中，因此即使很多患者都进行了手术切除并且规律服用抗病毒药物，患者体内的乙肝病毒仍然不能完全清除，这就导致其肝脏仍会长出新的肝癌病灶，这种情况我们称之为多中心复发。
术后的介入治疗、药物治疗仅对第一种情况可能有效，但对于第二种情况，我们临床医生仍束手无策。这也是全世界肝癌治疗领域都面临的难题。
这方面也有一些研究，例如我们早期的研究显示对于残留风险高的患者术后使用也仅使用 1 次 TACE 可能有一定的减少复发的效果，近期还有研究认为术后标本提示微血管癌栓的患者可以通过术后 HAIC 治疗，来减少复发，但这些结果还没有形成国际共识。
其实除了术后辅助治疗，术前影像学精准筛查微小病灶能帮助临床医生尽量降低残留率，终身定期随访则能够让患者在复发早期、病灶较小时有机会采用射频消融等技术清除病灶，这些手段才是更为行之有效的、预防术后残留病灶复发的手段。
所以我必须提醒，临床医生不必因为担忧复发而在术后过度使用靶免治疗。
江燕飞医生：肝癌新辅助治疗能为患者带来哪些获益？新辅助治疗和转化治疗其实有模糊重合的部分，其适用人群有哪些不同的细分？
陈敏山教授：
转化治疗的目标人群是临床评估判定的不能手术切除的患者，而新辅助治疗所针对的是能够手术切除、希望通过新辅助手段降低复发风险或者提高手术成功率的患者。
新辅助治疗和转化治疗一样，必须非常慎重地评估和保护患者的肝功能，不能滥用，同时也要注意监测肿瘤变化，避免贻误最佳手术时机。
基层医院如何破局？
多学科协作是关键！
江燕飞医生：基层医疗机构如何结合实际情况，来评估或争取就诊肝癌患者的转化治疗机会，为患者争取根治性切除或长生存的机会？
陈敏山教授：
首先是术前的准确术前判断，影像学方面磁共振比 CT 更加精准，肝功能的评估对转化治疗也很重要。
我更推荐 HAIC 而非 TACE，因为它能够更多、更快地缩小肿瘤。更重要的是，基层医院也要强调多学科团队的建立，肝胆外科需要和介入科、肿瘤内科强强联合，而非各自为政，才能够实现转化治疗的目的、把握手术时机。
小结
「大咖有约，防治同行」，我国肝癌患者往往就诊时就已经是中晚期，转化治疗给初诊时不符合手术切除指征的患者带来了新的希望，而新辅助治疗则为原本具备手术指征的患者提供了可能更有效也更安全的治疗策略。
尽管如此，肝癌的术后复发仍然是悬在医生和患者头顶的利剑，这也意味着，在肝癌治疗领域，路漫漫其修远。