目前社区获得性肺炎（CAP）仍是常见病、多发病，CAP 临床诊断虽不难，但致病原种类繁多、病情各异，治疗困难。
术语「不典型肺炎」最初是指病毒性 CAP，因临床与影像学表现不同于细菌性 CAP。近几十年来，其概念不断更新变化，现在是指某些病原引起的 CAP，如肺炎支原体、衣原体、军团菌等 [1]。
不典型肺炎的定义
不典型肺炎最早是指临床表现不典型、不寻常的肺炎，后来概念不断扩大。
❖BA Cunha [1] 将最常见的不典型肺炎致病菌分为：
动物源性：鹦鹉热衣原体（鹦鹉热）、土拉弗朗西斯菌（兔热病）与伯氏考克斯体（Q 热）；
非动物源性：衣原体、肺炎支原体与军团菌。
也有学者将一些呼吸道病毒也纳入其中，如流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和 SARS 冠状病毒等 [2]。
❖2016 年有国内学者 [3]将不典型病原体分为广义与窄义：
广义：包括所有非典型病原，如支原体、衣原体、军团菌、立克次体、考克斯体、土拉弗朗西斯菌、螺旋体、真菌与各种病毒；
窄义：主要是指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌，偶尔也包括立克次体与鹦鹉热衣原体。
❖内科学第九版 [4]：非典型病原体所致肺炎，如军团菌、支原体和衣原体等。
兔热病、Q 热我国罕见，病毒性肺炎临床表现复杂，从轻症到重症，无广谱抗病毒药物，本文不作进一步讨论，本文重点探讨肺炎支原体、军团菌、衣原体包括鹦鹉热衣原体引起的「经典的」的不典型肺炎。
不典型肺炎常见吗？
不典型肺炎临床常见，非重症 CAP 以肺炎支原体常见，而重症 CAP 军团菌不容忽视（表 1）。
表 1 CAP 最常见的病原体 [5]
不典型肺炎主要见于 CAP 中，而在院内获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）中则少见，偶尔有军团菌肺炎院感爆发事件 [6]。
不典型肺炎不典型在哪？
相对于肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎等「典型肺炎」，不典型肺炎的「不典型」主要表现在以下几个方面：
临床表现不典型
肺炎支原体肺炎（MPP）与衣原体肺炎多见于儿童与年轻人，往往起病缓慢，逐渐加重，可发展到高热与持续性咳嗽，病情可持续数周到数月，病情通常较轻，常为自限性的。所以 MPP 也有「步行肺炎」的别称。有极少数 MPP 与衣原体肺炎可表现为重症甚至死亡的。
鹦鹉热肺炎是由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患疾病，可引起严重呼吸衰竭及多系统功能损害。鹦鹉热临床表现非特异性，可急性起病，也可缓慢起病，表现为干咳、发热、头痛等，部分患者可仅表现为发热、咽痛、肝脾肿大、心动过缓等而无呼吸道症状。曾遇到过一例鹦鹉热肺炎因意识障碍到神经科初诊的，后合并重症肺炎与呼衰并机械通气治疗。
军团菌肺炎可表现为发热、相对缓脉、肌痛、干咳、腹泻、意识障碍、低钠血症、肝酶升高等，可进展为呼吸衰竭，死亡率较高，约为 10%，未经合适抗菌治疗的军团菌肺炎死亡率可高达 27%[7]。
培养不典型：常规细菌培养阴性
肺炎支原体培养技术条件要求高，仅限于个别专业实验室，阳性率低，不作常规；所需时间较长，需要数周，不利于临床决策。目前临床主要是血清学检测。
衣原体需要采用细胞培养法，技术复杂，临床开展少，临床常用血清学方法。
军团菌培养阳性是诊断军团菌感染的金标准，但阳性率低，需要特殊的培养基，临床开展少。嗜肺军团菌 I 型尿抗原检测可用于早期快速诊断，且不受先期抗菌治疗影响 [8]。
新兴的宏基因二代测序（mNGS）技术给病原学诊断带来了一场「风暴」，国内鹦鹉热、军团菌肺炎报道逐年增多。
影像学不典型
肺炎链球菌肺炎典型的影像学表现为大叶性肺炎，早期仅见肺纹理增粗，受累的肺段、肺叶稍模糊，随着病情进展，表现为大片实变影，可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液 [9]（图 1）。
图 1. 肺炎链球菌肺炎，27 岁男性，发热咳痰 2 天。CT 示左叶实变（黑箭头）与中央性分布的磨玻璃影，伴空气充气征、网状影与支气管管壁增厚（白色箭头），小叶间隔增厚（白色三角形箭头）[10]
❖肺炎支原体肺炎典型的 CT 表现是支气管管壁增厚、小叶中央性结节、磨玻璃影（GGO）与实变，常为多叶累及（图 2）。
图 2. 肺炎支原体肺炎，26 岁女性，咳嗽咳痰6天，发热 4 天，CT 示两肺多发 GGO（白色箭头）伴实变伴支气管充气征（黑色箭头），支气管管壁增厚（白色三角形箭头）
❖衣原体肺炎早期以单侧、下叶肺泡渗出为主，后期可进展成双侧病变，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在，病灶可持续几周。
图 3. 衣原体肺炎，66 岁老年男性，示小叶中央型结节（长箭头），叶性实变伴双侧气道扩张（短箭头）[11]
❖鹦鹉热：国内有研究收集了 48 例鹦鹉热衣原体肺炎，发现 CT 改变单侧 34 例 (70.8%)，单叶 27 例 (56.3%)，实变是最常见的影像改变，其中大叶性实变影 38 例 (79.2%)[12]（图 4）。
图 4. 鹦鹉热衣原体肺炎，63 岁老年男性，高热 11 天伴肌痛、疲乏，干咳数天。A -入院第 3 天，左下肺实变伴少量胸腔积液；B - 入院第 6 天两肺严重实变伴双侧胸腔积液 [13]
❖军团菌肺炎：单侧/双侧的单独/多发性实变与 GGO，支气管血管束周围边界清晰的实变病灶与 GGO 混杂是军团菌最常见的 CT 表现之一 [14]。
图 5. 军团菌肺炎，55岁男性，发热咳嗽3天伴意识模糊、尿失禁，合并严重呼吸衰竭，CT示两肺多发渗出实变，周围伴GGO
治疗不典型：头孢、青霉素抗菌治疗无效
细菌细胞壁位于细胞质膜之外，细菌细胞壁是维持细胞外形完整的坚韧结构，维持菌体内高渗透压。β-内酰胺类抗生素（如头孢类、青霉素、碳青酶烯类等）主要作用于细菌的细胞壁，抑制细胞壁的合成，使其结构缺损、松散，胞外水分进入胞内，致使细菌细胞肿胀、变形、破裂而死亡 [9]。
肺炎支原体没有细胞壁，β-内酰胺类也就没有了作用靶点，「有力使不上」当然无效了。
军团菌、衣原体虽有细胞壁，但他们都属于胞内菌，在宿主细胞内寄生，抗生素在细胞内必须有足够的浓度与生物活性，β-内酰胺类在细胞内浓度与活性不足，且军团菌与衣原体的细胞壁结构与代谢不同，β-内酰胺类也没有作用位点。
四环素类、大环内酯类与喹诺酮类可克服以上问题，对以上非典型病原体有效。
预后不典型
肺炎支原体肺炎与肺炎衣原体肺炎病临床表现较轻，往往为自限性，预后良好。
而鹦鹉热与军团菌肺炎很多为重症肺炎表现，多器官累及，死亡率较高，诊断不及时，治疗不恰当预后则更差。
不典型肺炎的推荐抗菌方案
根据 2016 年中国 CAP 指南[8]：
肺炎支原体肺炎：首选多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，次选阿奇霉素（因国内阿奇霉素耐药率较高）等；
肺炎衣原体肺炎：首选阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、左氧氟沙星与莫西沙星，次选多西环素、米诺环素与吉米沙星；
鹦鹉热衣原体肺炎：首选多西环素、米诺环素，次选阿奇霉素、克拉霉素等；
军团菌肺炎：首选阿奇霉素、红霉素、左氧氟沙星、吉米沙星与莫西沙星，次选多西环素、克拉霉素等。
CAP初始经验性抗菌方案覆盖非典型病原菌的重要性
中美欧日 CAP 指南 [8][15][16][17]都推荐要考虑覆盖非典型病原体。非典型肺炎初始经验性抗菌治疗如未覆盖非典型病原体，可导致持续发热、病程延长甚至加重预后。而重症 CAP 如为军团菌肺炎，未经验性覆盖，后果则可能是治疗失败甚至死亡。
临床也曾经见到过，年轻 CAP 患者抗生素从二代头孢升级到碳青酶烯类但仍有发热，影像学符合肺炎支原体肺炎，调整为莫西沙星后体温第二天下降，病情迅速改善。
需要强调的是，重症 CAP，在致病原未明确之前，经验性抗感染治疗一定要覆盖非典型病原体。
❖ 中国指南[8]：
无基础疾病青壮年：β-内酰胺类 + 大环内酯类（主要是指阿奇霉素）或单药呼吸喹诺酮类（主要是指左氧氟沙星与莫西沙星）；
有基础疾病或老年人：β-内酰胺类 + 大环内酯类或 β-内酰胺类 + 呼吸喹诺酮类
❖美国指南[10]：
β-内酰胺类 + 阿奇霉素或 β-内酰胺类 + 呼吸喹诺酮类
然而我国 CAP 合理抗菌治疗还有很大的提升空间，2018 年有研究对上海地区医生的 CAP 诊治认知进行了问卷调查 [18] ，发现重症 CAP 中最常用的单药方案为第三四代头孢菌素类，联合用药三级医院最多选用「碳青酶烯类+万古霉素」，很显然这两个方面都没有覆盖到非典型病原菌特别是军团菌，而且 CAP 不同于 HAP/VAP，耐药菌并不多见，一般无需使用碳青酶烯类+万古霉素这种针对耐药菌的联合方案。
笔者曾发起一个问卷调查（图 6）[19]：
图 6. 重症 CAP 初始经验性治疗抗菌方案的选择
结果仍有单用 β-内酰胺类（15%）与碳青+万古联合（6%）这类不合理的初始经验性抗菌方案，之所以不合理主要还是因为未覆盖到非典型病原体，重症 CAP 没有考虑到军团菌等不典型病原体。
总结
1. 不典型肺炎主要是指肺炎支原体肺炎、衣原体包括鹦鹉热衣原体肺炎与军团菌肺炎；
2. 支原体肺炎、衣原体肺炎临床表现较轻，预后良好，呈自限性，鹦鹉热肺炎、军团菌肺炎病情较重，进展迅速，多脏器累及，死亡率较高；
3. 不典型肺炎常规细菌培养阴性，β-内酰胺类抗菌治疗无效，应选择四环素类、大环内酯类或喹诺酮类治疗；
4. 轻症 CAP 考虑到不典型肺炎，覆盖非典型病原体，重症 CAP 初始经验性抗菌治疗一定要覆盖非典型病原体！
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题图：站酷海洛
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