作者 | 谢艳斌
单位 | 广西柳钢医疗有限公司医院检验科
01
前 言
非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌属[1]。由NTM引起疾病时的全身症状与结核病相似，易被误诊为结核病。脓肿分枝杆菌是一种非结核快速生长分枝杆菌，1953年首次从膝盖脓肿中分离出来，因其可致皮下脓肿得名。脓肿分枝杆菌以肺部感染为主，皮肤和软组织感染较少见。
笔者就实验室中发现的1例乳腺感染脓肿分枝杆菌病例进行报道，旨在探讨脓肿分枝杆菌感染的临床特点、实验室检查、鉴定方法和治疗，以提高微生物室及临床医生对该菌的诊治水平。
02
案例经过
患者，女，41岁，因“右侧乳腺红肿1周，疼痛1天”于2023年1月21日8时39分入院。患者自述于约1周前右侧乳房出现红肿，且红肿范围逐渐扩大，未予重视，自服头孢呋辛酯片治疗，但效果不佳，1天前感右侧乳房疼痛难忍，呈持续性刺痛，无放射痛，红肿范围周边可触及硬块，无伴畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等其他不适症状。
现因疼痛难忍遂来门诊就诊，为进一步诊治拟“急性乳腺炎”收治本院普通外科。2022-12-28至2023-1-3在本院住院治疗，出院诊断“1.右侧乳腺炎；2.双乳囊性增生；3.甲状腺占位（结节性甲状腺肿？）”。
入院查体：体温36℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分钟，血压104/82mmHg，一般情况尚可。专科情况：右侧乳房稍大，上象限广泛红肿，范围约15cm×15cm，皮温升高，触痛明显，红肿范围周围可触及硬肿，红肿中央质软，有波动感，乳头无内陷及溢血，皮肤无橘皮样表现。左侧乳房未见明显异常，双侧腋窝及锁骨上淋巴结无明显肿大。
既往史：有眩晕综合征、胃肠功能紊乱、颈椎间盘突出病史。有甲状腺良性肿瘤手术史，具体不详，否认药物、食物过敏史。
辅助检查：
2022-12-29彩色B超：脂肪肝；肝右叶内强回声，考虑：肝内胆管结石可能，肝内钙化灶待排；甲状腺右侧叶内囊性结节ACR TI-RADS分级0分1类，建议一年复查；甲状腺左侧叶术后改变；双侧颈部皮下实质性低回声结节，考虑：双侧颈部皮下淋巴结稍肿大声像图，考虑反应性增生可能；胆囊、胰、脾、甲状腺峡部声像图未见明显异常；目前在左、右侧甲状腺旁腺区域未见明显肿大的甲状旁腺声像。
2022-12-30核磁共振：:1.右侧乳腺多发类圆形、斑片状异常信号，考虑感染并多发脓肿形成，建议治疗后复查，BI-RADS2类。2.双侧乳腺小叶增生，BI-RADS2类。
入院诊断：1.急性乳腺炎伴脓肿形成；2.脂肪肝；3.肝内胆管结石？；4.双侧乳腺小叶增生；5.结节性甲状腺肿？
实验室检查：
2023-1-21入院完善检查：凝血四项：纤维蛋白原5.14 g/L↑，C反应蛋白测定：36.80mg/L ↑，血常规:白细胞计数9.96×10^9/L↑、中性粒细胞计数7.27×10^9/L↑、单核细胞计数0.77×10^9/L↑、血小板计数387×10^9/L↑。肝肾功能、随机血糖、电解质六项、尿常规、大便常规无明显异常。
常规心电图检查：1.窦性心律；2.正常范围心电图。胸部DR检查未见明显异常。彩色B超检查：乳腺及其引流区淋巴结:右侧乳腺异常声像图，考虑乳腺炎并局部脓肿形成可能（BI-RADS分类2类）,其它疾病待排，建议治疗后复查；左侧乳腺未见占位性病变（BI-RADS分类1类）;双侧腋窝皮下实质性低回声结节，考虑淋巴结增大声像。
2023-1-27乙肝两对半（定性）:乙肝表面抗原阳性（+）、乙肝e抗体阳性（+）、乙肝核心抗体（IgG）阳性（+），2023-1-28抗核抗体（ANA）测定<1:80，Y-干扰素释放试验阴性（-）。
诊疗经过：患者入院后诊断右侧乳腺炎并脓肿形成明确，为控制感染，有脓肿切开引流手术指征，征得患方同意后，于2023-1-21在局麻下行右侧乳腺脓肿切开引流术。留取的脓液标本作细菌培养及涂片等病原学检查。
检验科收到脓液标本后，进行革兰、抗酸染色涂片，脓液直接涂片：找到G-杆菌+，染色不定；找到抗酸杆菌2+（图1）。
图1 标本直接涂片抗酸染色(×1000)
电话与临床医生沟通，涂片找到抗酸杆菌，但需要鉴别结核与快速生长分枝杆菌，等待细菌鉴定结果的同时，需要增加其他的鉴别手段。同时，将脓液标本接种于血平板、麦康凯、巧克力平板，放置于35℃空气培养。
24h观察未见细菌生长，48h可见针尖样菌落生长，96h可见白色、光滑、中等大小，圆形凸起菌落生长（图2），菌落涂片抗酸染色：阳性（图3、4），确定为快速生长分枝杆菌（NTM），1月26日经Autofms质谱仪鉴定为：脓肿分枝杆菌。
图2 哥伦比亚血平板35℃培养96h菌落形态
图3 菌落直接涂片抗酸染色(×1000)
图4 菌落涂片抗酸染色(×1000)
由于实验室无NTM药敏测试条件，根据《热病：桑福德抗微生物治疗指南》[2]、《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南》[3]，药剂科会诊意见予克拉霉素0.5g,q12h,po联合阿米卡星0.6g,qd,静脉滴注治疗。术后创面引流换药、抗感染、止血、止痛、微波等治疗，一周后患者右乳肿痛症状消失，创面红肿、渗出消退，但创面尚未愈。
2023-2-2再次送检脓液涂片+培养，依然培养出脓肿分枝杆菌。2023-2-6血常规、CRP感染指标未见明显异常；彩色B超:右侧乳腺异常声像图，考虑乳腺炎并局部脓肿形成可能（BI-RADS分类2类）。左侧乳腺未见占位性病变（BI-RADS分类1类）。
双侧腋窝皮下实质性低回声结节，考虑淋巴结增大。右乳经相关检查复查评估仍存在多发脓肿及感染窦道，建议进一步清创引流手术处理，患者不同意，遵患者意愿维持当前治疗方案。2023-2-9患者病情暂时稳定，签字要求出院到外院就诊，予办理出院手续。
出院时情况：患者诉未自觉右侧乳腺疼痛不适，无畏寒、发热等其他不适。查体：生命征正常，神清，精神好，右侧乳房稍大，右乳红肿基本消退，内上象限2H方向可见一长约5cm放射状切口，切口内见新鲜肉芽组织生长，基本平皮面，3H方向乳腺腺体局部尚有硬肿，现范围约10cm×4cm，皮温不高，轻压无触痛，用力挤压时可见少量脓性分泌液自切口边缘流出。
出院诊断：1.急性乳腺炎伴多发脓肿形成；2.脂肪肝；3.肝内胆管结石？；4.双侧乳腺小叶增生；5.结节性甲状腺肿？
03
案例分析
脓肿分枝杆菌以前曾作为龟分枝杆菌脓肿亚种，脓肿分枝杆菌与龟分枝杆菌类似。常存在于自来水中，可引起注射后医院感染暴发。该菌也可散发引起丰胸术后、中心静脉插管、动脉插管以及透析导管所致的菌血症。与龟分枝杆菌相似，该菌能引起免疫力缺陷患者播散性皮下感染。
近年来，脓肿分枝杆菌引起人感染的报道越来越多，其存在和潜在危害也越来越受到重视[4]。本案例获得明确的诊断，得益于病原学依据的支持。根据鉴定结果制定相应的抗感染方案，通过创面引流换药、抗感染、止血、止痛、微波等治疗，患者症状好转，右乳肿痛症状消失，创面红肿、渗出消退，说明治疗有效，但治疗时间不长，创面未愈合，且右乳经相关检查复查评估仍存在多发脓肿及感染窦道，建议进一步清创引流手术处理，患者拒绝，签字出院，后续治疗不得而知。
04
案例总结
通过本案例的诊疗经过，总结得出一些经验：
1.临床医生重视病原学的寻找，积极送检脓液标本进行涂片检查及细菌培养，尤其是寻找抗酸杆菌，避免了漏检。
2.微生物老师具有扎实的阅片经验，通过脓液直接涂片、染色、镜检，第一时间找到抗酸杆菌，并主动与临床医生沟通交流，提供了诊疗方向。
3.实验室积极关注细菌培养情况，每天观察平板生长情况，通过适当延长培养时间，分离出致病菌，经MALDI-TOF-MS鉴定出脓肿分枝杆菌，鉴定快速，准确度高，为疾病的诊断提供了病原学依据。
4.MALDI-TOF-MS在NTM鉴定中发挥了重要作用，可作为NTM的常规鉴定方法。
5.明确病原菌后，积极参与临床会诊，通过查阅指南，提供经验用药治疗方案。
值得一提的是，临床上治疗脓肿分枝杆菌感染的药物有限，一线抗结核药物对其不敏感，普通抗生素治疗无效，而且极容易产生耐药，这对脓肿分枝杆菌的治疗带来了极大的困难。建议有条件的实验室应积极探索并且开展针对NTM的药敏实验，以便为精准抗感染治疗提供药敏依据。
参考文献
[1]李昕洁，谭守勇，黄业伦，等.812株非结核分枝杆菌临床分离株流行病学特征分析[J]．中国防痨杂志，2010，32(12):811-814.
[2] GilbertDN, Chambers HF, EliopoulosGM,等热病-桑福德抗微生物治疗指南[M].范洪伟，王焕玲，周宝桐，等译48版北京：中国协和医科大学出版社，2019.
[3] 中华医学会结核病学分会.非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43（11）：918-946.
[4] HONDA J R,KNIGHT V,C H A N E D.Pathogenesis and risk factors fornontuberculous mycobacteriallung disease[J]. Clin Chest Med,2015.36(10):1-11.