作者 | 覃幸开 张月
单位 | 广西来宾市人民医院检验科
前 言
上班多年，遇过的疟原虫感染病例屈指可数，因为见得少，每次轮转血常规，总会遇见那么几个特殊的标本——查有无疟原虫，每次报告都发得战战兢兢，生怕真正的疟原虫感染病例从自己手上漏掉了。现在的我，在遇到这种特殊的标本，已经能轻松应对，因为脑中存着专业的知识，借助全自动血液分析仪，疟原虫感染的患者轻易逃不过检验人的双眼，有这样的自信，还得从一个案例讲起。
案例经过
2020年10月29日，轮转血常规，正是最忙的时候，遇到了一份特殊的血常规结果，见图1。
图1
白细胞计数：2.87×109/L↓，血小板计数：64.0×109/L↓，
检验结果不仅触发复检规则，还是一份需要检验有无疟原虫感染的样本。推片—染色—镜检，仅仅是划过几个视野，镜下的异常细胞已经让笔者激动不已了，经过科室老师确认，镜下异常形态的细胞确认为疟原虫感染的红细胞，如图2。
图2 薄血涂片（瑞氏-吉姆萨染色×1000）
厚血片镜检结果见图3。
图3 厚血涂片（瑞氏-吉姆萨染色×1000）
这是一例典型疟原虫感染触发复检规则，涂片镜检找到疟原虫的案例。然而，事情并未结束，在查阅患者相关检验结果时，意外发现，患者2天前曾入院治疗，却未诊断疟原虫感染。两天前的检验结果见图4。
图4
白细胞计数、红细胞计数和血小板计数均在正常范围内，同时，患者并未开具查找疟原虫的医嘱。这样一份检验结果，绝大部分的检验工作者都会毫不犹豫的审核报告。从这张正常的血常规检验结果中，我们能查到疟原虫感染的蛛丝马迹么？
总结病例，只为提高检验技能，更好服务患者。
案例分析
患者第二次入院，血常规仪器报警如下，见图5
1.WBCFlag(S):Blasts/Abn Lympho?（幼稚淋巴细胞）；Atypical Lympho? （异型淋巴细胞）
2.RBCFlag(S):iRBC？（疑有内含物的红细胞）；
3.PLTFlag(S):PLT Clumps?（血小板聚集）。
4.iRBC？提示130。
图5
在WDF通道散点图中，中性粒细胞右下方可见明显异常紫红色细胞群，在WNR通道散点图中，碎片区右上方可见明显异常紫红色细胞群，对样本进行薄血膜涂片镜检，血涂片结果显示，血小板未见聚集，部分红细胞内可见疟原虫滋养体与裂殖体。
患者首次就诊，因为隐瞒出国史，医生未针对性申请疟原虫检查。初次就诊时血常规样本在希森美康XN-9000血液分析仪上的各项指标，WBCFlag(S)、RBCFlag(S)、FLTFlag(S)无任何报警提示信息。iRBC？提示30，未到达仪器的iRBC？阈值，无推片报警提示。10月27号血常规检测结果、散点图、直方图和Flag(S)报警提示见图6：
图6
笔者找到初次就诊血常规样本，涂片镜检5张薄血片仅找到一个疟原虫裂殖体，厚血膜涂片，疟原虫可见，见图7：
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图7
案例总结
本科使用血液分析仪的WDF通道主要用于白细胞五分类，正常红细胞在WDF通道中因溶血素的作用使红细胞溶解，轮廓消失，会留下残骸的“影子”，如红细胞中有疟原虫而不能被破坏，未能破坏的疟原虫可引起白细胞五分类散点图异常变化，这里主要是由于疟原虫环状体以下的各个时期（如大滋养体、裂殖体及配子体期）引起的白细胞五分类散点图异常；
因为纵坐标SFL反映细胞内RNA和DNA含量，与影红细胞强度一致，且处于同一水平线上；横坐标SSC，反映细胞内容物的复杂程度，比未寄生疟原虫的红细胞强，主要是由于寄生在红细胞内未破坏的疟原虫所致，特别是与中性粒细胞侧向散射光强度相似，较酸性粒细胞侧向散射光强度弱，所以在中性粒细胞散点区域下方出现紫红色异常离群散点[1-2]。本案例，WDF、WNR结果见图8。
（c）
（d）
(e)
图8 WDF和WNR散点图
注（c）正常散点图；(d)初次就诊散点图；（e）再次就诊散点图
iRBC即感染红细胞，疟疾感染红细胞后，经荧光染色红细胞内显示一定的复杂程度，在WDF通道SFL和SSC信号介于中性粒细胞和嗜酸性粒细胞之间，在Ret通道中，SFL信号比RBC略强，介于红细胞散点和Ret散点之间，有时会造成嗜酸性粒细胞和Ret假性偏高。
iRBC的Q-Flag值来自于WDF，其计数细胞粒子数比人工镜检观察的数目多，经过荧光染色，应用流式细胞及高灵敏半导体激光技术，极大地提高疟原虫检出的灵敏度。XN系列血液分析仪通常使用pRBC（寄生虫感染红细胞）标识进行报警提示；pRBC与iRBC报警提示同理，当pRBC超过阈值时，仪器会提示pRBC的报警，并且可以通过XN系列流水线预设的推片规则，当样本触发这一规则时，提示检验人员进行标本分析及是否需要复核样本。
仅两天时间，患者两次血常规结果部分项目见下表
本案例给我们的启示
1、仪器初始设置的iRBC阈值偏高（大于100）,针对这一情况，我们与LIS工程师沟通后，将仪器镜检规则改变为（当iRBC检测数值达到30，仪器报警，审核界面弹出推片警告信息）避免因为疟原虫感染早期，而出现的漏诊情况。
2、重视疟原虫厚片在查找疟原虫方面的价值，本次患者初次就诊时，可能由于患者处于疾病早期，或是样本采集时间不当等情况，导致疟原虫感染红细胞的密度较低，极易导致漏诊。
心得体会
此案例提醒我们，当疟原虫感染红细胞密度较低时，血常规各项参数可在正常范围内，依据仪器初始设置的pRBC超过阈值时，仪器提示pRBC的报警，并不能有效的提示疟原虫感染。在目前疟疾防治和监测工作中，镜检仍为发现疟疾病例的主要手段[3]，因此提高各级医院检验人员疟原虫形态学的识别能力是提高疟原虫诊断的关键因素[4]。检验人员可以依据iRBC？设置推片复检规则自动提示复检，同时依据仪器散点图的特征变化，针对性的对样本进行厚薄血片检检，可以更有效的做到疟原虫感染患者的早诊断、早治疗，避免漏诊。
参考文献
[1] 寿玮龄,任爱武,王庚等.血液分析仪散点图提示疟原虫感染2例报道[J].检验医学,2019, 34(7):672-674.
[2]张薇薇，严帅，查玲，等.1例输入性恶性疟原虫重症感染漏诊漏检的原因分析［J］.临床检验杂志，2019，37（9）:719-720.
[3]陆炜高,韦登球,张宇.疟原虫厚血膜改良染色法的诊断效果[J].检验医学与临床,2017,01:128-129.
[4]王真瑜,江莉,张耀光,等.2012-2015年上海市实验室疟疾检测能力比较分析[J].中国血吸虫病防治杂志,2017,03:305-309，328.