编者按：由浙江省肿瘤医院、中国科学院杭州医学研究所浙江省抗癌协会/乳腺癌专业委员会主办的第七届杭州湘湖国际乳腺癌峰会暨第八届杭州湘湖乳腺癌中青年论坛于2023年5月12日～14日于浙江杭州举办。中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）陈占红教授在HER2阳性乳腺癌治疗专场上带来了CSCO BC指南晚期HER2阳性乳腺癌解读的讲课，会后，肿瘤瞭望就HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗策略等相关问题采访了陈占红教授。
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肿瘤瞭望：您在本次大会HER2阳性乳腺癌治疗专场带来了CSCO BC指南晚期HER2阳性乳腺癌解读的讲课，请您为我们介绍一下，新版CSCO BC诊疗指南该部分发生了哪些变化？
陈占红教授：2023版CSCO BC指南还是沿用以往分层、分类治疗的推荐方案。在HER2阳性晚期乳腺癌治疗领域，我们仍然分为H（曲妥珠单抗）治疗敏感、H治疗失败以及TKI治疗失败这三个分层。
在HER2阳性晚期乳腺癌治疗领域，今年最重要的变化就是在H治疗敏感人群中，新增了吡咯替尼+曲妥珠单抗+多西他赛（TH+吡咯替尼）大小分子联合这一推荐方案，并且以2A类证据放到Ⅰ级推荐当中。这样的证据等级推荐也是基于PHILA研究的结果，PHILA研究旨在评价吡咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛对比安慰剂联合曲妥珠单抗和多西他赛一线治疗 HER2阳性复发/转移性乳腺癌的疗效。2022 ESMO年会上该研究公布了相关结果，研究结果显示，吡咯替尼组研究者评估的PFS达到了24.3个月。
CSCO BC指南的调整也会充分考虑药物的可及性。在2023版CSCO BC指南中，以下方案也根据药物可及性对推荐方案做出了一定程度的调整。如在H治疗敏感的人群中，THP方案由1A类证据调整为1B类证据；在H治疗失败的人群中，T-DM1由原来的1B类证据调整为1A类证据，这一证据级别的调整也是基于T-DM1被纳入医保范围。
随着曲帕双靶治疗在一线治疗中的地位更加巩固，单靶加化疗的推荐等级也进行了调整。在H治疗敏感的人群中，TXH方案由原来的Ⅰ级推荐调整为了Ⅱ级推荐；吡咯替尼+卡培他滨则由原来的Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐。
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肿瘤瞭望：曲帕双靶在乳腺癌患者治疗中占据着重要地位，对于曲帕双靶治疗后出现疾病进展的HER2阳性晚期乳腺癌患者，二线治疗您会如何进行选择，有何循证医学依据？
陈占红教授：曲帕双靶加上多西他赛治疗失败后的二线治疗选择，国际和国内推荐会有不同。从EMILIA临床研究中我们看到，相较于卡培他滨+拉帕替尼，T-DM1获得了PFS和OS双获益，所以既往国际上以T-DM1作为标准的二线治疗选择。而在我们国内，PHINIX和PHOEBE研究临床结果的公布，也让我们看到吡咯替尼联合卡培他滨的治疗优势，况且吡咯替尼联合卡培他滨治疗方案在国内已经进入了医保，因此，我们国内临床医生和患者会更多选择吡咯替尼联合卡培他滨治疗方案作为二线治疗选择。
DB-03研究结果的公布使得全球大为震惊，最新研究数据显示，二线治疗中T-DXd组的中位无进展生存（PFS）达到了28.8个月，疾病进展或死亡风险显著降低了67%（HR 0.33；95%CI：0.26～0.43，P＜0.0001）。基于DB-03的临床研究结果，NCCN指南把T-DXd作为了二线治疗的优选方案。由于CSCO指南修订时T-DXd在国内的可及性较差，所以2023版CSCO BC指南将T-DXd以1A类证据进行了Ⅱ级推荐，我相信不久的将来，T-DXd将惠及更多国内患者。
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肿瘤瞭望：近年来，ADC药物在乳腺癌患者治疗中风起云涌，相关研究结果也喜讯频传，请您为我们介绍一下新一代HER2靶向ADC药物有哪些独特作用机制，治疗过程中应对哪些不良事件提高警惕？
陈占红教授：ADC药物是近年来抗肿瘤治疗领域大家非常关注热门话题。最早应用于乳腺癌患者治疗中的药物是T-DM1，而T-DM1与新一代的ADC药物T-DXd还是有一定的差别。T-DXd由于DB-01研究一炮走红，DB-01研究评估了曾接受过T-DM1治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者，接受T-DXd治疗的疗效。研究结果显示，经7线治疗的患者mPFS仍可达19.4个月，之所以能够有这么好的效果，我想与T-DXd的作用机制分不开的：
首先，T-DXd的载荷药物是拓扑异构酶抑制剂，T-DM1载荷的是微管蛋白抑制剂，从药物构成上来说二者是不一样的。其次，T-DXd的连接子也是可裂解的，这就意味着它有旁观者效应，能够起到非常好的杀伤作用。第三点，T-DXd的药物抗比达到了1∶8，所以疗效也更好。
我们在临床治疗过程中也要关注到药物的不良反应，比如T-DXd应用过程中，要注意观察消化道和血液方面的不良反应，对于恶心、呕吐和乏力的患者，要及时采取相关措施。对于间质性肺炎也要积极进行监测并给予相关干预。
陈占红 教授
主任医师、硕士生导师
中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）乳腺内科副主任兼 病区主任
国家抗肿瘤药物临床应用检测专家委员会乳腺癌组专家
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会常务委员
中国女医师协会乳腺专业委员会常务委员
中国健康促进基金会乳腺疾病专家委员会常务委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员/CSCO-BC指南编委
中国医师协会肿瘤医师分会第二届委员会乳腺癌学组委员
浙江省数理医学学会乳腺肿瘤诊疗专业委员会现任主委
浙江省数理医学学会乳腺临床试验专业委员会候任主任委员
浙江省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗专业委员会副主任委员
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会委员