导 语
慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）早期预防、早期诊断和规范治疗是临床上一项重大而艰巨的任务。
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种异质性肺部病变，其特征是慢性呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰），原因与气道异常（支气管炎、细支气管炎）和(或)肺泡异常（肺气肿）相关，通常表现为持续性、进行性加重的气流阻塞。
定义：
2023版GOLD提出AECOPD新定义为，AECOPD是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和(或)咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在14 d内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，多因呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。
诊断：
AECOPD诊断建议应该包括下列方面：
（1）急性加重事件可能会危及生命，需要进行充分的评估和治疗。
（2）对慢阻肺本身与伴随疾病症状进行全面临床评估，如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）等。
（3）症状评估。通过视觉模拟量表评价呼吸困难严重程度与咳嗽症状评分；记录呼吸急促、心动过速等体征，结合痰量和颜色、呼吸窘迫（如使用辅助呼吸肌）综合评估。
（4）实验室检查，如脉搏血氧仪、生化检验、降钙素原（procalcitonin,PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）和（或）动脉血气分析（arterial blood gas,ABG）等，从病生理角度评估其严重程度。(5)确定急性加重的原因［病毒和（或）细菌感染、环境因素及其他原因］。
病因：
AECOPD最常见的病因是呼吸道感染，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物等，而气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐、PTE等肺内外并发症或合并症也是加重呼吸道症状的常见原因，需加以鉴别。目前认为病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，进而诱发细菌感染是AECOPD主要发病机制。
1、病毒感染：GOLD指出病毒感染是AECOPD的主要触发因素，几乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒。
2、细菌感染：40%～60%的AECOPD患者可以从痰液中分离出细菌，最常见的3种病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。
3、非典型病原体感染：非典型病原体也是AECOPD不容忽视的因素，其中肺炎衣原体是一个重要病原体。
4、环境因素：AECOPD也可以由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加。
除此之外，尚有一部分AECOPD患者发病原因不明。
诊断：
主要依赖于临床表现突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病，如慢阻肺并发症、肺内外合并症等。
临床表现：
主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等。此外，还可出现心动过速、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。
鉴别诊断：
严重性评估：结合症状、体征、ABG、稳定期肺功能与既往AECOPD综合研判。
建议AECOPD严重程度分级如下：
（1）无呼吸衰竭：呼吸频率20～30次/min；不使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧浓度（fraction of inspiration O2,FiO2）为28%～35%］而改善；PaCO2无增加。
（2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧（FiO2为25%～30%）而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线升高，或升高至50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
（3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线值升高，或＞60 mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。
辅助检查：
实验室检查经常被用于判断临床严重程度、鉴别诊断、指导治疗及评估预后。包括血常规、PCT、CRP、ABG、心脏生物标志物（NT-proBNP和肌钙蛋白）、D-二聚体、生化检查、心电图学评价、影像学检查（X线、CT、CTPA等）、病原学检查、肺功能测定（不推荐常规实施）。
严重程度评估与分级诊疗
结合AECOPD严重程度、早期干预效果和（或）伴随疾病严重程度的不同，可以分为门急诊治疗、住院治疗或ICU治疗。
Ⅰ级，门急诊治疗：80% AECOPD患者可以在门急诊接受药物治疗，包括使用支气管舒张剂、糖皮质激素和口服抗菌药物等；
Ⅱ级，普通病房住院治疗：适用于重症AECOPD，但无生命危险患者；
Ⅲ级，ICU治疗：严重AECOPD患者出现急性呼吸衰竭或存在需立即进入ICU救治的肺内外并发症或合并症。
基层诊疗与转诊：基层医院医师对AECOPD的诊断和治疗负有首诊责任，主要包括初步诊断分级和及时处理。一般不推荐远距离转诊。三甲医院要有标准配置的呼吸ICU。
基层医疗机构紧急转诊指征如下：
（1）高度怀疑为急性PTE导致的急性加重，基层医疗机构无必需的医疗设备、技术诊治。
（2）患者意识状态改变，如出现嗜睡、谵妄或昏迷。
（3）无法纠正的呼吸衰竭，如SpO2＜92%，或呼吸困难持续不缓解。
（4）持续性症状性心律失常，药物治疗无法改善。
（5）循环血流动力学不稳定，如低血压状态用药后未改善。
（6）基层医疗机构转诊前应该进行紧急处置。如对于AECOPD患者，首先抗感染治疗并保持呼吸道通畅，控制性氧疗与必要的呼吸支持；低血压时应用血管活性药物（如多巴胺、间羟胺）维持血压稳定；对于高度怀疑急性PTE者，应给予吸氧，暂时制动，如无抗凝禁忌证，可给予低分子量肝素皮下注射。
治疗：
AECOPD的特异性药物治疗仍然集中在抗菌药、支气管舒张剂和糖皮质激素等。
制性氧疗
氧疗是AECOPD的基础治疗。无严重并发症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2＞60 mmHg或SpO2＞90%）。但FiO2不宜过高，以防CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧疗30 min后应复查动脉血气，以满足基本氧合又不引起CO2潴留为目标。
HFNC
具有改善气体交换和减少呼吸功、降低呼吸频率、增加肺容量等生理优势。适应证：轻-中度呼吸衰竭（100 mmHg≤PaO2/FiO2＜300 mmHg，pH≥7.30）；轻度呼吸窘迫（呼吸频率＞24次/min）；对常规氧疗或NIV不能耐受或有禁忌证者。禁忌证：心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜100 mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症(pH＜7.30)。
支气管舒张剂
雾化吸入短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂-短效抗胆碱能联合制剂是AECOPD患者的主要治疗方案。一般不推荐吸入长效支气管舒张剂（β2受体激动剂或抗胆碱能药物或联合制剂）。但建议出院前尽早开始应用长效支气管舒张剂，包括双支气管舒张剂、双支气管舒张剂+ICS（新三联）。
短效支气管舒张剂雾化溶液
AECOPD时单用短效吸入β2受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物是常用的治疗方法，通常以吸入用药为佳。
临床上常用的短效支气管舒张剂雾化溶液如下：
（1）吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。雾化溶液5 mg/ml。每日可重复4次。
（2）异丙托溴铵雾化吸入溶液。通常成人每次吸入500 μg/2 ml。
（3）吸入用复方异丙托溴铵溶液。雾化溶液2.5 ml，含有异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg，维持治疗2.5 ml/次［29,81］，3～4次/d。对前列腺肥大患者可能导致尿潴留，应注意观察。
静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）
目前由于静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）有显著不良反应，GOLD报告和我国慢阻肺诊治指南（2021年修订版）已经不建议单独用于治疗AECOPD。
糖皮质激素
AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（如FEV1）和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当。通常外周血EOS增高的AECOPD患者对糖皮质激素的治疗反应更好。AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗。能正常进食的患者建议口服用药。
我国住院AECOPD患者多为泼尼松龙40 mg/d，疗程5～7 d。重症患者还可能会联合雾化吸入布地奈德3～4 mg/d。
抗菌药物的应用：
应用指征
（1）呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性3种症状同时出现；
（2）仅出现其中2种症状，但包括痰液变脓性；
（3）严重的急性加重，需要有创机械通气或NIV。如果只有2种加重症状，但无痰液变脓性或者只有1种急性加重的症状时，一般不建议应用抗菌药物。住院AECOPD患者应在抗菌药物使用前送检痰或气管吸取物（机械通气患者）行微生物培养，无脓性痰液患者不推荐常规痰培养，阳性率低且结果常不可靠。
应用途径和时间
药物治疗的途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5～7 d，严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至10～14 d。
初始抗菌治疗的建议
AECOPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。
后者包括：
（1）近期住院史。
（2）经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。
（3）气流阻塞严重（稳定期FEV1%pred＜30%）。
（4）应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10 mg/d）。
AECOPD初始经验性抗感染药物推荐：
（1）对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，主要依据AECOPD严重程度、当地耐药状况、费用负担和依从性综合决定，可选用阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星。
（2）对于有铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染危险因素的患者，可选用环丙沙星或左氧氟沙星足够剂量口服。重症患者选择环丙沙星和（或）有抗铜绿假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌药物，联合氨基糖苷类抗菌药物静脉滴注。
我国AECOPD住院患者静脉使用抗菌药物非常普遍，经验性抗菌药物选择级别偏高，影响因素复杂，值得关注。
初始抗菌疗效：抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD的频度，延长2次发作的间期，将下呼吸道细菌负荷降低到最低水平。初始经验治疗反应不佳的可能原因：
（1）初始经验治疗未能覆盖致病微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、不动杆菌和其他非发酵菌。
（2）长期使用糖皮质激素的患者诱发真菌感染。
（3）高度耐药菌感染，包括耐药肺炎链球菌。
（4）机械通气患者并发院内感染。
（5）非感染因素，如PTE、心力衰竭等影响治疗效果。
通常应采取的处理措施包括：
（1）寻找治疗无效的非感染因素；
（2）重新评价可能的病原体；
（3）更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。
关于抗病毒治疗：
不推荐AECOPD患者进行经验性抗流感病毒治疗，包括鼻病毒。仅仅在出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间＜2 d并且正处于流感暴发时期的AECOPD高危流感患者方可尝试使用。
其他治疗：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等并发症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）。
机械通气目的：
（1）纠正严重的低氧血症，改善重要脏器的氧供应；
（2）治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症；
（3）缓解呼吸窘迫；
（4）纠正呼吸肌的疲劳；
（5）降低全身或心肌的氧耗量。
NIV适应证和禁忌证ERS/ATS AECOPD管理指南强烈推荐AECOPD住院患者出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重时，NIV作为AECOPD呼吸衰竭首选呼吸支持策略。
常用NIV通气模式包括：持续气道正压、压力/容量控制通气、比例辅助通7压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）+呼气末正压，其中以双水平正压通气模式最为常用。
参数调节采取适应性调节方式：呼气相压力从2～4 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力从8～12 cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平（一般20～25 cmH2O）。
NIV治疗AECOPD时的监测：NIV开始治疗后1～2 h是评估的最重要时期，应根据患者的临床状态和ABG进行评估。
治疗成功的标志是酸中毒和高碳酸血症的改善
有创通气
近年来，有创通气越来越多的作为AECOPD呼吸衰竭无创通气的补救措施。极重度慢阻肺患者使用有创机械通气的影响因素包括突发事件的可逆性、患者自身意愿以及是否具备重症监护设施。主要风险包括呼吸机相关性肺炎（尤其是多重耐药菌感染）、气压伤、气管切开和呼吸机依赖的风险。
AECOPD并发呼吸衰竭时有创通气指征：
模式选择
常用的通气模式包括辅助控制通气、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）和PSV，也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气等。其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，目前临床最为常用。
参数调节
有创通气时核心参数设置包括：
（1）潮气量或气道压力。目标潮气量达到7～9 ml/kg即可，或使平台压不超过30 cmH2O和（或）气道峰压不超过35～40 cmH2O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO2下降过快而导致的超射性碱中毒的发生。
（2）通气频率。需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPH加重，一般10～15次/min即可。
（3）吸气流速。通常选择较高的吸气流速（60～100 L/min），以实现吸呼比达到1∶2或1∶3，延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，改善气体交换。AECOPD常用的流速波形主要是递减波，偶尔用方波和正弦波。
（4）PEEPe。加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差。控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH。如果无法测定PEEPi，可设置PEEPe为4～6 cmH2O。
（5）FiO2。AECOPD通常只需要低水平的FiO2就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的FiO2来维持患者基本的氧合，提示存在某些合并症和（或）并发症，如肺炎、肺不张、PTE、气胸和心功能不全等。
有创通气过程中，应评估AECOPD的药物治疗反应以及有创通气呼吸支持的效果，评估患者自主呼吸能力和排痰状况。同时尽可能保持患者自主呼吸存在，缩短机械控制通气时间，从而避免因呼吸肌损伤导致的呼吸机依赖，减少撤机困难。
有创呼吸支持序贯无创呼吸支持：肺部感染得以控制，脓性痰液转为白色且痰量明显下降、肺部啰音减少、临床情况表明呼吸衰竭获得初步纠正后，如果FiO2＜40%，血气接近正常，pH＞7.35，PaCO2＜50 mmHg，通常可以考虑拔管，切换成为无创通气呼吸支持。有创-无创序贯通气策略有助于早日拔管，减少呼吸机相关性肺炎的发生。
并发症处理并发心力衰竭和心律失常 AECOPD并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管舒张剂，改善缺氧和高碳酸血症，适当应用利尿剂，常可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。
并发PTE
AECOPD并发PTE的诊断和治疗都比较困难，可疑患者需同时处理AECOPD和PTE。预防策略 对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子量肝素抗凝治疗。
合并肺动脉高压和右心功能不全
临床路径要求可疑肺源性心脏病患者应进行超声心动图检测。AECOPD相关肺动脉高压目前暂无特异性治疗方法。肺动脉高压指南不推荐血管扩张剂靶向药物治疗慢阻肺合并肺动脉高压。
主要是该类药物会抑制低氧引起的肺血管收缩，从而损害气体交换，使通气/灌注比例失调恶化，进一步加重低氧血症，加剧临床症状。2022年欧洲指南明确指出：肺部疾病合并肺动脉高压最佳治疗仍然是治疗基础肺部疾病。
出院标准：
（1）主诊医师认为患者适合家庭照护；
（2）患者完全明白出院后使用药物与正确用法，如能够独立使用，或者在家人协助下正确使用吸入支气管舒张剂；
（3）如果以前没有卧床，需能在室内行走；
（4）能够进食，且呼吸困难程度不影响睡眠；
（5）临床症状与ABG稳定12～24 h或以上；
（6）随访和家庭护理计划安排妥当（如随访基层社区医师、家庭医疗等）。
AECOPD患者出院时，应该已明确制定了有效的长期家庭维持治疗方案，包括长期家庭氧疗、家庭无创呼吸机使用必要性与方法。
对药物吸入技术进行再次培训，安排出院4～8周后随访，提供并发症的研判、紧急处理和随访计划。
预防：
来 源 / 莲城重症