作者 | 张新丽 温凌玉
单位 | 周口市中心医院
海蓝组织细胞是指巨噬细胞吞噬糖脂质物质后形成的一种组织细胞，经瑞氏染色后，胞质内充满大量圆形的海蓝色或蓝绿色颗粒，胞核一般为单个，偏位，染色质呈粗网状。
案例经过
患者，女，33岁，以“间断发热1周”为主诉就诊，查血常规：WBC105.75×109/L↑，NEU#93.03×109/L↑，LYM#4.94×109/L↑，MON#3.13×109/L↑，EOS#2.72×109/L↑，BASO#1.93×109/L↑，NEU%87.9%↑，LYM%4.7%↓，MON%3%，EOS%2.6%，BASO%1.8%↑，RBC3.22×1012/L，HGB95g/L，PLT288×109/L。
彩超：二尖瓣、三尖瓣少量反流；脾稍大。
头胸部CT：透明隔间腔；左侧蝶窦炎；双侧肺纹理增粗。
骨髓涂片：有核细胞增生极度活跃，粒系比例占88.4%，原粒占4.8%，早、中、杆状核粒细胞比值增高，嗜酸、嗜碱易见；红系比例占7.2%，形态大致正常；全片巨核大于200个，血小板散在可见。（见下图，黄色箭头所指为海蓝组织细胞）
BCR-ABL1融合基因分型（定性）：BCR-ABL1融合基因p210阳性。
骨髓染色体核型：46,XX, t(9;22)(q34;q11.2)[20]。
最终诊断：慢性粒细胞白血病（CML）慢性期
随后给予“甲磺酸氟马替尼片”靶向治疗，3个月后复查骨髓象：血液学完全缓解，可见海蓝组织细胞（见下图）。
骨髓染色体核型：46,XX[20]。
骨髓穿刺物BCR-ABL1（p210）融合基因定量检测（RQ-PCR）结果为阳性，BCR-ABL1拷贝数34，ABL1拷贝数37800，BCR-ABL1/ABL1(%)为0.090，BCR-ABL1Log Reduction为3.179，获得治愈的几率较大。
案例分析
该病例患者诊断思路简单，外周血白细胞增高，嗜酸、嗜碱细胞计数增高，轻度贫血，血小板计数正常，首先考虑CML，BCR-ABL融合基因阳性，诊断明确。在初诊和复查骨髓涂片中我们均可见到海蓝组织细胞，初诊片大约20个左右，复查片大约30个左右。
其实，平常工作当中，CML患者骨髓涂片中可见海蓝组织细胞的情况并不少见。有学者进行回顾性分析[1]，发现224例CML初诊患者中有38例伴类脂质细胞（类高雪氏细胞、类戈谢细胞、海蓝组织细胞）增多，其中海蓝组织细胞13例，平均98.3个/片（13~533个/片），关于海蓝组织细胞的数目和分型对CML在诊断、治疗方面有何意义，并无明确的文献报道。海蓝组织细胞是泡沫细胞，实质是正常酶系统的过度负荷或酶缺陷而使泡沫细胞内蜡样物质或神经鞘糖磷脂的过度贮积所形成，其在CML患者骨髓中增多可能与细胞过度增殖有关。
知识延伸
海蓝组织细胞增多症（Sea-bluehistiocytesyndrome，SBHsyndrome）是一种起源于脂质代谢异常和鞘磷脂堆积的一类少见病，Silverstein等[2]1970年首先命名，海蓝组织细胞多沉积在骨髓，肝脏、脾脏，沉积在淋巴结、肺部、其他器官的情况相对少见，切除的脾标本中多可见脂蛋白蓄积。
根据起病原因，海蓝组织细胞增多症可以分为三类[3]：
（1）原发性。完全排除继发因素，无明显遗传倾向的先天性神经鞘磷脂酶缺陷；
（2）原发性家族性。家系调查符合常染色体隐性遗传性疾病的SBH，目前研究提示可能与apo基因突变相关；
（3）继发性。继发于某些疾病，可能与酶系统异常或者脂质代谢负担过重有关，目前比较明确的继发疾病主要有CML、PV、ITP、MDS、恶性淋巴瘤、肝硬化、多发性骨髓瘤、结缔组织病、遗传性溶酶体病、地中海贫血、脾功能亢进、某些感染疾病等。
以上各种原因会导致组织细胞内蜡样质、神经鞘磷脂和神经鞘糖脂积聚，使得组织器官肿大，最终导致其功能降低或丧失。
海蓝组织细胞分为4种形态[4]：
Ⅰ型（颗粒型）：胞质内可见大而均一的深蓝色颗粒，其直径约3~4μm，多少可不等，可充满胞浆，泡沫不明显。
Ⅱ型（泡沫型）：胞质内呈泡沫状，胞壁较厚，无色或个别区域染成粉红色，内含红色至浅紫色或深紫色物质。
Ⅲ型（颗粒泡沫型）介于Ⅰ~Ⅱ型之间的中间型，在泡沫状胞质中有数量不等的蓝色或深蓝色颗粒。
Ⅳ型（退化型）系Ⅱ~Ⅲ型SBH衰老退化形成，该型胞质不清楚，胞核结构模糊。
目前海蓝组织细胞增多症的确诊依赖于骨髓、肝、脾、肺等组织的病理检查，原发性SBH暂无有效的治疗方法，主要是对症治疗，脾大和脾功能亢进者必要时可采取手术治疗。继发性SBH以治疗原发病为主。
总 结
原发性海蓝组织细胞增多症发病率较低，所以碰到海蓝组织细胞增多的骨髓，首先考虑继发性原因。在对骨髓细胞进行分类的时候，我们不仅仅要关注造血细胞，也要留意非造血细胞，有时候它可以为疾病的诊断提供方向。例如骨髓增生低下伴随着淋巴细胞、多克隆浆细胞、网状细胞、吞噬细胞和组织嗜碱细胞等的增多，考虑方向为再生障碍性贫血；吞噬细胞吞噬“活”的细胞形成噬血细胞，需要考虑是否有感染（EB病毒常见）、淋巴瘤骨髓浸润、噬血细胞综合症、风湿免疫性疾病等情况；发现尼曼-皮克细胞或戈谢细胞，需根据患者年龄、临床症状考虑是先天性脂质代谢病还是继发于其他病的类脂质细胞。由此可见，骨髓中每种细胞都有它存在的价值，认识它，了解它，才能学到更多的知识。
参考文献
[1]金晓希.224例慢性髓系白血病伴类脂质细胞增多患者骨髓检测结果分析[J].国际检验医学杂志,2012,33(22):2768-2769
[2]Silverstein MN, Ellefson RD, Ahern EJ.The syndrome of the sea-bluehistiocyte.NEngl J Med. 1970, 282(1):1-4.
[3]谢易,傅君芬,梁黎.原发性海蓝组织细胞增多症1例[J].中国实用儿科杂志,2013,(1):74-75.
[4]赵倩倩,刘力,马继军,胡坚.海蓝组织细胞增生症1例[J].中国中西医结合外科杂志,2015,(1):82-83.
END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼