麻醉医生很担心的这种疾病，常常上手术台前才发现

鉴于OSAHS常见，却常常得不到重视，讲解为什么它是“让麻醉医生担忧的疾病”前，咱们先简单回顾其概念。（如已了解，可跳过这part）

OSAHS是一种睡眠障碍，在睡眠过程中，肌肉放松下来时，我们的呼吸由于上气道变窄甚至闭合，发生“低通气”或“呼吸暂停”的表现。这是英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南对OSAHS的定义。

如感觉文字晦涩难懂，可直接看图：

左：正常呼吸；右：气道阻塞、低通气

其中文名里的“低通气”和“呼吸暂停”，都可导致“缺氧”。睡眠过程中，当人体感知到“缺氧信号”时，为自我保护，便会让睡眠变浅，或者让我们醒来。

缺氧信号反复出现，便会导致睡眠反复中断，即使睡眠时间足够长，还是会感觉非常困倦、日间嗜睡。

其中，OSAHS最重要的病理生理机制是“阻塞性睡眠呼吸暂停”（英文简称OSA，如下图右）：

左：打鼾（部分气道梗阻）；右：呼吸暂停（气道完全梗阻）

2018年发表在中华医学杂志上的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》中提到OSA的患病率为2%～4%，可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，并可导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2型糖尿病等多器官多系统损害。 

 

以上的内容很多医生科普过。但现实中，绝大多数OSAHS患者并没有得到明确的诊断，此疾病长期未被充分重视。以至于——麻醉医生可能会成为第一个让患者意识到自己罹患OSAHS的人。

为什么OSAHS会成为  

麻醉科医生很担忧的疾病？

先说结论，OSAHS是围术期的重要危险因素。从决定手术治疗时起，以当次手术治疗基本结束为止，这段时间被称为“围术期”，包括术前、术中和术后。

危险集中在以下四个方面：

OSAHS患者在全麻诱导过程中，气管插管困难的发生率较高，“常规方法根本无法完成气管插管”的发生率也较高。

通常，患者先“睡过去”，麻醉医生再进行插管：

麻醉前，医生会对每位患者的气道进行仔细的评估，如果判断患者合并困难气道的因素，存在较大的插管风险，可能会选择在患者清醒并保留自主呼吸的状态下，完成气管插管。之后再使用全身麻醉药物，让患者睡着，以确保患者的生命安全。

OSAHS患者，尤其是合并肥胖的OSAHS患者，由于在睡眠过程中腹部压力较大，出现胃食管返流的概率较高，这也增加了麻醉过程的误吸风险。

我在《手术前到底要禁食多久，禁食前该怎么吃喝？》这篇文章中解释过返流误吸。

这里顺便说一句，肥胖患者在术前开放一条可靠的“静脉通路”（如下图所示）也是一个非常大的挑战噢！

未经治疗的OSAHS与多种合并症有高度的相关性，涉及到呼吸、心血管、中枢神经系统及代谢各方面的疾病。如高血压、冠心病、充血性心力衰竭、脑卒中、代谢综合征等。

图源：lifehack.org

谁有罹患OSAHS的风险？

4.颌面部和上气道解剖异常：如颈围大>40cm；颌面部畸形（如下颌短、颅面基底部宽）；扁桃体和腺样体肥大、舌体肥大等导致咽腔狭窄。

5.家族史：有家族史者患病危险性增加2～4倍。遗传倾向性可表现在颌面结构、肥胖、呼吸中枢敏感性等方面。

6.一些特殊人群，合并OSA的可能性更大：如孕妇，有难治性高血压、脑卒中或短暂性缺血性发作、慢性心力衰竭等病史的患者，合并神经系统损害的患者等。

7.某些因素可能促发OSA的出现：如饮酒、使用镇静催眠药物、长期吸烟。

如果您刚好是OSAHS的“高危人群”，面对手术治疗该怎么办？

如果您即将接受手术，麻醉医生可能会询问您一些问题，所以在见医生之前，您有必要了解一下自己的睡眠情况，这个“任务”需要有家人或朋友的参与。您可以先问问自己：

1.您打鼾吗？每晚都打吗？声音大吗？您打鼾的严重程度和体位相关吗？（比如侧卧的时候会缓解或消失，平卧后加重）

2.是否有人观察到您睡觉时会有呼吸暂停的情况?

3.你有睡觉时出现过被憋醒的情况吗？会频繁起来上厕所吗？

4.即使睡眠时间足够，您醒来后还是会感到疲倦吗?

5.您醒来有头痛的情况吗？

6.你白天会嗜睡吗? 会有注意力不集中或者感觉记忆力下降吗？*可参考下方嗜睡量表，评分>9分则考虑存在（病理性）嗜睡

7.您自己认为自己的睡眠质量如何？是否是“碎片式睡眠”或长期失眠？

对于有可能合并OSAHS的患者，进行麻醉前评估的时候，麻醉医生会非常关注相关病史的采集和体格检查。所以，您对自己睡眠情况的观察，对于麻醉医生来说有非常重要的意义。

如果以上的问题中，有2个及以上的“阳性”发现，我们可以考虑先使用问卷进一步排查。

STOP-Bang问卷

每个问题回答“是”均记1分，前4个问题总分≥2，则认为有高度风险存在OSA。如果使用完整的问卷，8个问题的总分<3分为低危，3-5分为中危，>5分为高危。

临床上用于筛查的问卷有很多，比较常见的如STOP-Bang问卷、Berlin问卷等，都可作为术前筛查工具。STOP-Bang被认为易于使用，更适合在术前预测严重的OSA。

STOP-BANG问卷的BMI：由于中国人的体型和其他人种存在较大的差异，因此有国内学者通过一系列临床观察，试图建立一个更合适中国人的BMI临界值，目前认为以28-30作为临界值，可以帮助我们更好的识别合并OSA的患者。卓正在麻醉前筛查的标准使用的是BMI是否>30。

如问卷结果提示“高危”；或者问卷结果“非高危”，但结合您的睡眠情况不能排除OSAHS，都建议完善进一步的检查——多导睡眠图（PSG），或家庭睡眠呼吸暂停监测（HSAT）。

目前认为，多导睡眠图是诊断OSAHS的金标准。家庭睡眠呼吸暂停监测，操作相对简单，通过专业人士的现场培训，患者就可以将仪器设备带回家中使用，可用于高度可疑的OSAHS患者的筛查。

睡眠呼吸监测，图源：healthcareneeds.in

睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）是反映每1小时内睡眠事件的综合指标，由此判断病情的严重程度。

反映1小时内的呼吸暂停次数、低通气次数。

“呼吸暂停”指的是，在睡眠期间连续 10 秒口鼻无气流通过。

“低通气”指的是，当口鼻气流信号强度，较基线下降50% 以上，并且伴有血氧饱和度    较基础血氧下降4%以上。    

此外，再通过对“夜间血氧饱和度”（下图右）的监测，判断夜间低氧血症的程度。

鉴于OSAHS患者麻醉的潜在风险，手术团队应该在手术前对高危人群进行详细的诊断评估。明确患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停有助于优化围手术期管理流程，有利于患者的预后。

划重点

1.长期打鼾请勿忽视，要注意观察睡眠情况，这一点务必得到家人或朋友的帮助。术前将这些情况详细告知您的手术团队成员是很有必要的。

2.肥胖人士，尤其是严重肥胖患者应该把减重提上日程 。

3.建议OSAHS患者戒烟、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重气道梗阻的药物。

4.尽量避免日间过度劳累，规律作息，避免睡眠剥夺。

5. OSAHS患者可能需要考虑使用呼吸机治疗（持续正压通气）或使用口腔矫治器。必要时可行外科治疗改善通气，如鼻腔手术、扁桃体及腺样体切除术、悬雍垂腭咽成形术等。您可以在专科医生处得到更专业的建议。（感谢耳鼻喉科江晓昱医生对本文的指导）