作者 | 赵而玉梁晓
单位 | 同济大学附属东方医院胶州医院
前 言
乳糜性腹水是指乳状或奶油状的腹腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致。乳糜性腹水临床发生率不高，国外的临床观察显示其大约占住院病历的两万分之一（1：20000-1：100000）〔1-2〕。乳糜性积液在临床上比较少见，临床对积液结果又比较重视，希望检验科能给出确定的答案，这该怎么办？
案例经过
在一个工作日的下午，接收了一份乳糜性腹水，查阅病历资料，患者中年女性，胃恶性肿瘤根治术后化疗2年，腹痛伴恶心、呕吐入院检查。根据浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2020）进行标本处理与制作，涂片镜检可见异常细胞如下：
肉眼观察积液外观呈黄色，浑浊状
瑞吉氏染色 X1000
积液常规检查结果：外观呈黄色，浑浊，不透明，无凝块，WBC634X10^6,以淋巴细胞为主，可见异常细胞，此类细胞胞体增大，胞浆嗜碱性强且胞内富含类脂质成分，部分细胞内胞核增多且可见核仁，李凡它定性实验+++。
案例分析
如何确定这份腹水是真性乳糜液还是假性乳糜液呢？查阅文献发现，通常采用最经典的乳糜定性试验和确诊实验脂蛋白电泳来判定。
首先需要将乳糜样积液用乙醚进行萃取，取乙醚层萃取液，加入苏丹Ⅲ染液湿片染色，显微镜下观察，若发现有染成橘红色的脂肪滴，即判定为乳糜定性实验阳性，脂蛋白电泳实验发现乳糜微粒条带即可确诊。
由于本实验室内没有乙醚和苏丹三染液及脂蛋白电泳实验，此方法行不通。通过查阅文献发现，与肝硬化和门脉高压产生的草黄色透明腹水不同，乳糜性腹水呈混浊的云雾状无臭、无菌比重高于血清，呈碱性。
乳糜性腹水的总蛋白含量依病因不同而不同一般波动在2.5～7.0g／dL,乳糜性腹水内甘油三酯水平是血清中的2～8倍，它是确诊的重要依据。甘油三酯水平通常高于200mg／dL，也有人以110mg／dL（1.24mmol/L）为临界值〔3-4〕。于是测定其生化指标，该患者乳糜液和血清检测结果如下表：
《临床检验基础》第五版〔5〕提到浆膜腔积液真假性乳糜性积液如下表:
根据以上两表中的结果分析积液中的甘油三酯（TG）为6.46mmol/L高于血清甘油三酯的含量，积液中胆固醇含量为5.56mmol/L低于血清胆固醇含量及积液蛋白含量增高，结合积液常规的结果（WBC>500X10^6/L,分类以淋巴细胞为主，见异常细胞），未见胆固醇结晶及细菌成分，综合分析该积液为真性乳糜液且发现肿瘤细胞。
引起乳糜性腹水的病因很多，肿瘤是成年人产生乳糜性腹水的常见原因，淋巴瘤引起的约占1／2～1／3，其他包括乳腺癌、胰腺癌、结肠癌、胃癌、肾癌、睾丸癌、卵巢癌和前列腺癌类癌、Kaposi肉瘤和淋巴管肌瘤病也可诱发〔1,6〕。
这类患者可有腹腔大量的乳糜性渗液易导致低白蛋白血症、淋巴细胞减少症和贫血。该病号腹部CT结果显示腹膜密度增高并多发增大淋巴结，结合病史临床考虑胃癌腹腔转移, 积液常规检查结果与影像学检查结果相吻合，终于给临床发出合理的检验报告。
案例总结
检验专业知识一定要有广度和深度，才能满足临床的需求，通常乳糜性腹水性质只有通过腹腔穿刺来诊断，真假性乳糜液的鉴定极其重要，在无脂蛋白电泳及乳糜定性实验（苏丹染Ⅲ色），建议结合常规检查结果、积液脂类定量结果综合分析以帮助鉴别。
参考文献
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［5］ 《临床检验基础》第五版教材
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END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼