第三产程中胎盘多在胎儿娩出后的 5-15 min 从子宫壁剥离后娩出。如果经积极处理晚期妊娠第三产程(即在胎盘娩出前给予宫缩剂、控制性脐带牵引),新生儿娩出后 30 分钟内胎盘仍未娩出,称为胎盘滞留(Retained Placenta,RP)。
胎盘娩出
胎盘剥离的征象为:脐带外露部分自行延长、阴道涌出暗红色血液、宫底从盘状变为球形、宫底收缩、宫高升高、耻骨上加压时脐带不再回缩。
胎盘剥离(第三产程)分为四个阶段:
潜伏期:胎儿娩出后,除胎盘附着部位,其他所有子宫肌层立即开始收缩。
收缩期:胎盘附着部位的子宫肌层开始收缩。
分离期:胎盘附着部的肌层收缩产生作用于胎盘母体面水平方向的应力 (剪应力),使胎盘剥离。
排出期:子宫肌层的进一步收缩使已剥离的胎盘从子宫内排出。
图源:《威廉姆斯产科学》(第 26 版)
胎盘滞留
不同研究报道胎盘滞留的发生率为 1.5~3.3%。胎盘滞留常常伴随发生产后出血,并增加产褥感染、子宫内翻等产科并发症风险。
01
胎盘滞留的发病危险因素如下
1
麦角新碱可使子宫持续强力收缩,并在胎盘剥离的同时出现宫颈闭合,从而导致胎盘嵌顿。
2
子宫发育异常是显著的危险因素。研究报道双角子宫、纵隔子宫或弓形子宫女性胎盘滞留发生率为 17%。
3
子痫前期、死产和胎儿生长受限/小于胎龄儿与胎盘滞留相关,其潜在原因可能是胎盘植入缺陷。
4
脐带帆状附着是危险因素。
02
胎盘滞留分为三种类型
1
胎盘植入谱系疾病(Placenta Accreta Spectrum disorders,PAS):由于蜕膜化缺陷,胎盘病理性侵入子宫肌层。胎盘无法完全地人工剥离,但若异常附着区域较小,仍可从阴道排出。
2
胎盘粘连:胎盘与子宫壁粘连,但较容易人工剥离。
3
胎盘嵌顿:指虽然胎盘已经与子宫完全剥离,但由于宫颈已经开始闭合,在自然状态或轻度牵引脐带的情况下无法娩出。
03
胎盘滞留的诊断
超声可区分胎盘嵌顿和胎盘粘连,适用于通过阴道检查仍不能明确诊断时。
胎盘嵌顿:超声见全子宫的肌层增厚,胎盘位于子宫下段且基本上与宫体分离。
胎盘粘连:超声见除胎盘附着处之外的其余子宫肌层增厚,而胎盘附着处的肌层非常薄,胎盘完全没有与宫体分离。
04
胎盘滞留诊疗流程
第一步:母体评估
1
复习病史,评估高危因素;回顾病历:胎盘位置(前后、高低)
2
呼叫相应级别医师到场,制定后续计划,严重 PAS 时酌情转诊上级医院
3
确认患者化验结果:血常规、凝血、血型、不规则抗体筛查
4
一般状态:意识、生命体征;阴道检查;评估出血量
第二步:初步干预
1
心电监护;静脉补液;排空膀胱
2
再次给予催产素 10 U(静脉或肌肉注射)
3
轻柔控制性脐带牵拉,如仍不能娩出,准备人工剥离胎盘 (Manual Removal of Placenta, MROP)
第三步:术前准备
1
与患者及家属交代病情,签署知情同意书
2
将患者转移至手术室,确保团队力量(胜任并发症处理)
3
准备用物:药品、超声机、球囊、宫纱
4
充分镇静镇痛,充分消毒,排空膀胱
5
单次抗生素预防感染:氨苄西林、一代头孢、克林霉素。
第四步:操作要领
1
左手紧握宫底以固定子宫体,右手五指并拢沿脐带伸入宫颈口,探到胎盘边缘,四指并排伸直掌背向宫壁,以手掌尺侧缘做裁纸状向上剥离(sweeping forward motion),待整个胎盘剥离后取出。
2
若手指难以剥离,可使用大头钳(如 Bierer 钳、卵圆钳)钳夹胎盘并将其分块或完整取出。
3
下段收缩过强:可给予阿托品 0.5 mg 宫颈注射,或硝酸甘油 0.6~1 mg 舌下含服,或硝酸甘油 50 ug/min 静脉注射(最大累积剂量 250 ug)。注意监测血压,可能发生头痛。
4
检查胎盘胎膜完整性,残留胎膜可以卵圆钳取出或纱布绕手擦拭宫腔。必要时可使用大号钝头胎盘刮匙搔刮清宫、药物保守治疗、监测 hCG、动态复查超声。
5
忌暴力操作,警惕子宫穿孔。仔细检查产道,警惕医源性损伤。
6
全程实时评估出血量,积极给予宫缩剂。
7
如严重胎盘植入(局灶/广泛),伴或不伴活动性出血,继续人工剥离出血风险极高,可加强宫缩,期待或保守治疗,充分交代二次手术可能,警惕晚期产后出血风险,备介入栓塞或经腹手术。
8
严密监测第四产程:生命体征、子宫收缩、出血情况,与产后病房交班(医疗及护理)。
图源:《威廉姆斯产科学》(第 26 版)
第五步:如大量出血时
1
呼叫,持续心电监测,面罩吸氧,开放第二条静脉通路,记出入量
2
完善化验,交叉配血,必要时输血
3
经腹动脉压迫,宫纱/球囊填塞,必要时准备开腹手术:动脉结扎、甚至子宫切除
本文经广东省第二人民医院 欧阳振波 副主任医师审核
作者:王超
策划:dongdong
题图:站酷海洛
投稿:zhaochen@dxy.cn
参考文献
Weeks AD, Fawcus S. Management of the third stage of labour: (for the Optimal Intrapartum Care series edited by Mercedes Bonet, Femi Oladapo and Metin Gülmezoglu). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020 Aug;67:65-79. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2020.03.003. Epub 2020 Mar 10. PMID: 32402601.
查看原图 17K