引言
特发性炎性肌病（IIM）是以四肢近端肌肉慢性炎症为特征性表现的一组异质性肌病，常表现为皮疹、对称性四肢近端肌痛、肌无力，同时可伴有间质性肺炎、心肌损害等器官损害。不仅如此，IIM容易并发恶性肿瘤，进一步降低了患者生存率。该病例的诊断过程告诉我们，IIM可累及多个系统，并需要与多种疾病鉴别，确定诊断亚型需结合自身抗体及组织活检，诊断较为困难。在临床中如遇IIM合并恶性肿瘤，应尽早结合辅助检查确定诊断，使患者能够尽快得到正确治疗，以免延误治疗。
皮疹4月余，肌肉酸痛、乏力……拟「皮疹待查：皮肌炎？」入院
患者是一名75岁的男性，曾因前列腺恶性肿瘤行前列腺摘除术，因房扑房颤行心脏射频消融术。有慢性支气管炎病史20余年，未行正规诊治；有抑郁病史；有幽闭恐惧症；否认高血压和糖尿病等慢性疾病史；有肺结核病史，未曾正规治疗；否认肝炎等传染病史；有吸烟史30年，已戒烟13年；否认饮酒史；其母有高血压病史，否认其他家族性遗传性疾病史。
2022年7月，患者在无明显诱因下出现颜面部紫红色皮疹，颈部、左腕部大片红斑，伴有双手指间关节、掌指关节出皮疹，伴有色素沉着，脱屑，皮肤粗糙，双侧大腿外侧可见暗红色皮疹，曾多家医院就诊，诊断过敏性皮炎，对症治疗无效。2022年10月，患者在无明显诱因下出现全身肌肉酸痛、伴有乏力致活动受限，进行性加重，故于2022年10月31日至医院就诊。
入院查体显示，患者全身皮肤粘膜无黄染，颜面部紫红色皮疹，颈部、左腕部大片红斑，伴有双手指间关节、掌指关节出皮疹，伴有色素沉着，脱屑，皮肤粗糙，双侧大腿外侧可见暗红色皮疹。颈部、腹股沟、腋下可及肿大的淋巴结（图1）。心电图显示该患者存在窦性心律及频发房性早搏，胸部CT显示左肺上叶尖后段胸膜下团块影，纵膈内多发软组织团块影级结节影（图2）。颅脑CT显示双侧基底节区及双侧半卵圆中心腔隙灶，考虑横纹肌溶解。予以对症处理效果欠佳，患者仍有全身发酸乏力伴皮肤大面积红疹需进一步诊治，故拟「皮疹待查：皮肌炎？」收治入院。
图1
图2
肺部占位合并纵隔肿物和皮疹……围绕两个主轴，展开检查
> 肺占位性病变合并纵隔肿物原因待查
•肺恶性肿瘤伴纵膈、肺门淋巴结转移：患者老年男性，有吸烟史。胸部CT增强扫描+三维重建显示，左肺上叶胸膜下、左上纵隔及肺门旁肿块，考虑恶性，伴纵隔淋巴结肿大，左侧胸腔少量积液。左肺上叶尖后段胸膜下团块影，较既往逐年增大。肿瘤指标中糖类抗原125、NSE升高，结合影像学表现，考虑肺恶性肿瘤伴纵膈淋巴结转移可能，需进一步支气管镜、肺穿刺活检等明确病理。
•淋巴瘤：患者胸部CT增强扫描+三维重建显示，左肺上叶胸膜下、左上纵隔及肺门旁肿块，考虑恶性，伴纵隔淋巴结肿大，左侧胸腔少量积液；患者有明显双上肢水肿、颜面部水肿，考虑有淋巴道阻塞表现，需考虑淋巴瘤可能，需待经皮肺肿块穿刺活检明确病理。
> 皮疹原因待查：
•皮肌炎：患者头、面、颈部红疹，有眶周红斑、颈部V形征，披肩征，双手Gottron征，伴肢体酸痛、乏力，肌酶升高，需考虑皮肌炎可能，抗RO-52抗体74(++)，进一步完善相关肌炎抗体谱以明确。
> 该患者同时合并以下疾病
-慢性阻塞性肺疾病：患者老年男性，有吸烟史，胸部CT提示肺气肿肺大泡，肺功能提示重度混合性通气功能障碍。故诊断。
-支气管扩张并感染：患者老年男性，既往有反复咳嗽、咳痰病史，胸部增强CT提示两肺散在慢性炎症，左肺下叶支气管扩张伴蜂窝状实变。故诊断。
-频发房性早搏：患者于2021年5月因房扑房颤行心脏射频消融术，治疗药物为富马酸比索洛尔和黛力新。心电图检查显示窦性心律频发房性早搏V1-V2呈rS型，r波呈胚胎型，请结合临床T波改变：T波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6低平。故诊断。
故暂行苹果酸奈诺沙星抗感染治疗，氨茶碱、特布他林、布地奈德雾化舒张支气、氨溴索祛痰治疗和预防性抗凝治疗。建议行经皮穿刺肺活检以明确肺部病变性质，并完善支气管镜检查，上肢、下肢静脉彩超和自身抗体、肌炎抗体谱等检查。
进一步检查，精准确定病因……特发性炎性肌病并发小细胞肺癌
患者于2022年11月7日行CT引导下经皮穿刺肺活检（图3），后病理结果显示送检组织镜下为少许血凝块及肺泡组织，其间可见少量游离异型深染小圆细胞，参考免疫组化结果及患者影像学，为小细胞恶性肿瘤，考虑小细胞神经内分泌癌（图4、5）。因患者自身抗体提示，抗TIF1γ抗体lgG+++、抗RO-52抗体lgG+++、抗核抗体ANA＋1：320（核颗粒型），故诊断为特发性炎性肌病——肿瘤相关性肌炎。
图3
图4
图5
行抗炎、抗感染治疗……因疾病转归，行个体化对症治疗
针对炎性肌病，在临床上全面评估患者情况后遵循个体化原则，首选糖皮质激素，泼尼松1mg/（kg.d）。患者2022年11月11日出现腹痛，CT提示小肠不全梗阻，附见肺气肿伴肺大泡形成，两侧存在胸腔积液并以左侧为著；肝及右肾囊性灶；左肾小结石；躯干皮下复发软组织水肿（图6）。因患者小细胞肺癌广泛期，合并小肠梗阻，一般情况差，无法耐受化疗及肿瘤的相关治疗，与患者家属沟通病情后，暂未行肿瘤的病因治疗。
在外科会诊后，予禁食、胃肠减压，服用石蜡油润肠通便，予以抗感染，抑酸护胃，补液营养支持治疗。但患者于11月19日再次出现腹痛加重，考虑肠梗阻无好转、有肠系膜扭转可能，有手术指征但患者基础情况极差，围手术期死亡风险极高，患者家属拒绝行一切有创治疗，故仅予以止痛解痉等对症处理后办理自动出院。
图6
「皮疹数月」入院，最终确诊为特发性炎性肌病并发小细胞肺癌……回顾病例，总结经验
1、特发性炎性肌病（IIM）是以四肢近端肌肉慢性炎症为特征性表现的一组异质性肌病。临床表现为对称性四肢近端肌无力，四肢远端肌群受累者少见，眼肌及面部肌肉几乎不受影响，皮肤表现为向阳性皮疹，如眶周水肿紫红斑、V型征和披肩征，Gottron’s疹，技工手及甲周病变。该患者以皮疹为主要临床表现，随后出现肌无力、肌肉酸痛，症状逐渐加重才就诊，延误了最佳治疗时机。作为临床医师，需加强对该疾病典型临床表现的认识。
2、肌炎自身抗体分为肌炎特异性自身抗体（MSA）和肌炎相关性自身抗体（MAA）。MSA与IIM亚型、临床症状、临床表型、并发症、治疗反应和预后密切相关。MSA是支持IIM诊断的重要血清学指标，是与其他CTD进行鉴别诊断的重要参考指标。但在大部分基层医院，肌炎抗体谱的普及率不是太高，无法早期明确诊断，同时也导致基层医师对该病的认识不足，早期诊断率不高。
3、IIM容易并发恶性肿瘤，皮肌炎、高龄、男性、伴吞咽困难、皮肤溃疡以及抗TIF1γ抗体阳性的IIM患者，发生恶性肿瘤的风险增高。多项研究证明成人DM患者抗TIF1γ抗体与肿瘤的发生有关。探索这类患者特异和敏感的生物标志物，对肿瘤的早期诊断及了解其发病机制均具有重要的临床意义。
4、IIM患病率较低，临床表现呈高度异质性，常常累及多个系统及器官，患者可能就诊于多个科室。目前，糖皮质激素是IIM治疗的一线用药。严重的病例可短期、大量静脉内注射甲泼尼龙，避免长期使用，若单用糖皮质激素不能控制疾病进展或者内脏器官受累时，考虑使用免疫抑制剂。合并肿瘤的IIM患者单若纯使用激素及免疫抑制剂治疗，症状改善并不理想。
5、综上，IIM为一种少见的免疫疾病，且患者病程长，起病隐匿，可累及多个系统，并需要与多种疾病鉴别，确定诊断亚型需结合自身抗体及组织活检，故诊断困难。临床中如遇到合并恶性肿瘤，预后差，应尽早结合辅助检查确定诊断，使患者能够尽快得到正确治疗。
专家介绍
杨俊
主治医师，复旦大学附属中山医院青浦分院 呼吸与危重症医学科；从事呼吸内科医、教、研工作十余年，主要从事 肺癌、慢性气道炎症性疾病的基础与临床研究工作。对于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺部感染、恶性肿瘤及呼吸危重症疾病等具有丰富的临床诊治经验。临床工作及理论知识扎实、全面。发表核心期刊论文5篇，主持区卫健委课题1项。
杜春玲
医学博士 主任医师 复旦大学博导；上海市医学会呼吸病专科分会第十一届 委员；上海市医师协会呼吸内科医师分会第二届委员会 委员；中国康复医学会呼吸康复专业委员会 委员；中国医药教育协会呼吸病康复委员会 委员；中国医药教育协会介入微创呼吸分会 委员；上海市女医师协会肺癌专业委员会 委员；上海市中西医结合学会呼吸系统疾病专业委员会 委员。
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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