南京市医保待遇政策解读
职工医保门诊统筹篇
职工医保个人账户篇
来了！
职工医保门诊统筹篇
门诊统筹的保障范围
在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的门诊统筹待遇政策执行。
门诊统筹的保障待遇
职工医保门诊统筹
实行分段计算、累加支付
保障待遇向退休人员
和社区医疗机构倾斜
例1：一位65岁退休人员在社区医疗机构就诊，全年累计甲类药品费用13000元。
统筹基金支付：
0-1000（含）元：1000*0.55=550元
1000（不含）-5000（含）：4000*0.8=3200元
5000（不含）-1.5万（含）：（13000-5000）*0.85=6800元
统筹基金累计支付：
550+3200+6800=10550元
个人需支付：
13000-10550=2450元
例2：一位75岁退休人员在社区医疗机构就诊，全年累计医保范围内费用13000元，其中部分药品需个人先行自付费用2000元。
纳入门诊统筹待遇支付的费用：
13000-2000=11000元
统筹基金支付：
0-1000（含）元：1000*0.6=600元
1000（不含）-5000（含）：4000*0.85=3400元
5000（不含）-1.5万（含）：（11000-5000）*0.9=5400元
统筹基金累计支付：
600+3400+5400=9400元
个人需支付：
13000-9400=3600元
门诊统筹在定点零售药店使用途径
对定点医疗机构无法满足且确有需要的参保人，医保医师可为参保人及时开具院外购药电子处方。参保人凭电子处方到门统零售药店购药，与开方定点医疗机构享受同等门诊统筹基金支付待遇，充分保障参保人就医购药的可及性、便捷性。目前，已开通门诊统筹服务的定点零售药店2059家。
开具职工医保门诊统筹院外购药电子处方后，参保人可通过“南京医保”微信公众号—“服务大厅” —“查询服务”— “职工医保门统电子处方查询”模块，查询本人电子处方相关信息。
职工医保个人账户篇
职工医保个人账户支付范围
个人账户可按规定支付如下费用：
01
参保人员在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的生育医疗费用；
02
参保人员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用（医疗器械和医用耗材范围按江苏省医疗保障局统一规定执行）；
03
参保人员签约家庭医生由个人负担的服务费；
04
参保人员在定点医疗机构发生的符合国家医保药品分类与代码管理的非免疫规划疫苗费用；
05
参保人员参加长期护理保险的个人缴费；
06
参保人员在定点医疗机构发生的健康体检费用；
07
参保人员购买政府引导支持的商业健康补充医疗保险；
08
其他国家和省规定个人账户可以支付的费用。
个人账户的家庭共济
个人账户家庭共济是指职工医保个人账户内的资金可供家庭成员共济使用。具体包括：
1.可用于参保人员的配偶、父母、子女参加我市城乡居民基本医疗保险个人缴费；
2.可共济给参加我市基本医疗保险的配偶、父母、子女在个人账户使用范围内使用；
3.可用于为参加基本医疗保险的配偶、父母、子女购买政府引导支持的商业健康补充医疗保险。
个人账户使用情况的查询
职工个人账户注入、就医就诊都会发生个人账户资金变动，参保人员可以关注“南京医保”微信公众号，点击“服务大厅”，选择“医保查询”，即可查看个人账户变动情况。
个人账户家庭共济的渠道
根据家庭成员参加的险种不同有两种渠道实现共济：
1.共济对象都是职工医保。参保人可以通过“南京医保”微信公众号-服务大厅-业务办理-个账直系亲属转移，实现账户余额的互相转移，共济使用。
2.共济对象既有职工医保，也有居民医保。参保人可以通过“南京医保”微信公众号-服务大厅-业务办理-医保家庭账户管理，建立家庭账户，实现家庭共济使用。
家庭共济账户的使用
个人账户家庭成员使用，是指个人账户里的资金通过直接转移或建立家庭账户后，家人在就医就诊时发生的符合个人账户支付范围的相关费用由个人账户的共济资金支付。实际就诊人应持本人“医保卡”，享受本人相应的医疗保障待遇。
来源：南京医保
编辑：林力