我的孩子有没有平足？
在足踝疾病的门诊就诊过程中，经常能看到爸爸妈妈带小朋友来咨询：“我的孩子站立时脚后跟外翻，走路的时候脚趾头老向外撇，‘外八字’步态很明显”、“我的孩子走路老是喊累，走路时间太长就说腿痛”、“孩子脚很平，走路特别磨鞋底子怎么办？”一方面，很多家长会觉得这样的足部形态和走路姿势很不美观；另一方面，家长们也很担心孩子的一系列症状会影响生长发育。尽管很多家长倍感焦虑，但大部分人并没有对这类疾病有所认知。其实，这就是我们不容忽视的“青少年扁平足”。
图1 一名青少年扁平足的患儿的足部外观：足弓塌陷
同时，两侧的脚后跟外翻，前脚掌撇向外侧
走路时外八字，脚掌就像鸭子的掌蹼
其实每个小婴儿出生的时候都没有足弓，一般认为，正常的足弓形态发育成熟的年龄为6至10岁，骨骼结构改变是该疾病的直接原因，肥胖会明显增加足部整体的负荷，也是目前公认的危险因素之一。
“平足”从字面意思来说，就是足弓不够高，或者足弓塌陷了。足弓塌陷发生在足的中部，但是平足一旦加重，就会对前足、后足的结构都会产生影响，这在先天性平足的小朋友中尤为明显。因此，很多家长没法识别出小朋友的平足畸形，而是更为直观地察觉到脚后跟的外翻与走路的“外八字”步态。
青少年扁平足是如何造成的呢？
青少年扁平足大多为先天性平足，除了遗传因素以外，还有一部分是骨骼本身的先天性发育异常引起的。平足的小朋友在初诊的时候，拍一张X线片子来排除骨骼本身的异常是必要的。
另外，一部分青少年扁平足是后天加重的，这部分平足被认为和胫后肌腱功能不全有关。足部的肌腱（胫后肌腱）就像桥梁的悬拉索一样牵拉维系着正常足弓的高度。所以，一旦悬拉索出现疲劳时（外伤或慢性劳损导致胫后肌腱炎时），桥梁（足弓）就会坍塌。因此平足的人走路多了往往会出现胫后肌腱区域周围的疼痛（足与踝部后内侧）以及小腿后侧肌肉的酸胀不适与疲劳感。
图2 胫后肌腱体表位置就是
平足症最常出现疼痛不适感的区域
儿童青少年平足会对
生长发育造成影响么？
足是人体行走的基石，平足的形态除了影响我们运动过程中的减震缓冲、使得足部肌腱疲劳以及足部关节易受损伤之外，还会影响我们站立行走时的力线与姿态。现有的研究结果显示，平足往往伴随着后跟外翻，这就导致了小腿与大腿骨骼的过度内旋，进而影响膝关节的站立姿态，甚至向上引起骨盆与人体脊柱的前倾。有的小朋友走路的时候，家长总是感觉怎么老是低着头含胸驼背的，不妨脱鞋看看，也有可能是毛病的根源来自“足下”。
图3 脚后跟外翻会引起小腿大腿骨骼的过度内旋
进而引起骨盆与脊柱前倾
足部形态对小朋友骨骼的生长发育产生重要的影响
儿童青少年平足症的早期保守干预措施
6至8岁以下的儿童足弓尚在生长发育阶段，对于无症状的平足无需任何治疗。近年来，有研究发现穿太厚太硬的鞋子，会影响足内在肌的功能，影响足弓的发育。穿软底轻薄的鞋子，或者适当地光脚行走，可以一定程度激活锻炼足部肌肉，有助于足弓形态的正常发育。同时，适当地进行相关的足部锻炼，可以帮助强化足部肌肉，拉伸足部肌腱，也有助于扁平足症状的改善，具体锻炼方法如下：
1. 踮脚训练：让小朋友脚尖着地踮脚，在踮脚到最高处时，坚持一段时间，如果小朋友难以站稳，也可以扶墙来支撑身体，以训练到足部的肌肉和韧带。
2. 翘趾训练：让小朋友站在地面上，把所有脚趾尽量往上翘，这时可以对足底的筋膜和韧带进行拉伸，能够帮助足弓塑形，通过长时间的锻炼，能在一定程度上刺激足弓的发育。
3. 抓握毛巾训练：在拉伸足弓的基础上，可以配合进行足趾抓握毛巾的训练，这样的动作能强化足部内在肌肉的锻炼，加强对于足弓控制的稳定性。
图4 常用的足弓锻炼方法
踮脚训练、翘趾训练、抓握毛巾训练
当患儿出现症状时，我们建议在医师的指导下开始穿戴足部矫形支具。目前的技术支持在对患儿进行全面的评估后，利用三维扫描和计算机辅助设计制作个性化的定制矫形鞋垫，矫形鞋垫未必能够“完全矫正”平足骨骼的形态，但能够显著改善儿童的行走步态，减少足部肌肉的疲劳感以及脊柱、髋膝关节与力线的生长发育。
图5 利用三维扫描技术和计算机辅助设计
为患儿制作个性化的定制矫形鞋垫
图6 青少年平足脚后跟外翻、足弓塌陷
使用3D打印的定制鞋垫后
足弓的形态与后跟外翻都获得显著的改善
儿童青少年平足症的手术治疗
近20年来，距下关节制动术在我国逐渐成熟，该项手术技术具有创伤小，术后恢复期短，并且不影响未来进行其他矫形手术等优点，逐步获得患者和手术医生们的广泛认可。距下关节制动手术以不破坏骨骼的方式利用制动螺钉限制脚后跟外翻，抬高距骨头，能够对患儿进行三维层面上的足弓矫形。但目前，这手术仍存在一定年龄的限制，手术适用于8至14岁的青少年儿童，超过了这个年龄，随着足部“可塑性”的减弱以及骨骼的的发育成熟，这项“微创技术”带来的收益也将大打折扣。
图7 用微创的方式在后足植入
一枚直径约1cm的“距下关节制动器”
图8 一名10岁的小朋友，双足距下关节制动器
植入2年后，足弓形态与术前对比显著纠正
对于青少年扁平足，我们在不同的阶段可以选择采一种或多种干预措施，其主要的治疗目标是矫正畸形和缓解症状。同时也应该注重对于每个患儿的个性化矫形，有经验的医生往往能够选择更加合适的干预时机和更加契合的治疗方法。
专病门诊信息
门诊名称：骨科足踝畸形矫形专病门诊
门诊简介：专注足踝部畸形的矫形手术微创治疗，各种原因（先天性，创伤后遗症，神经源性，退变性）导致足踝部畸形，马蹄高弓内翻足畸形，青少年平足畸形，成人平足畸形，足拇外翻畸形，踝关节畸形，足舟状骨坏死，距下关节炎，踝关节炎，距骨软骨损伤坏死，第一跖趾关节炎，跖筋膜炎，类风湿性关节炎导致足踝部畸形及夏科氏足（Charcot足）等。
门诊时间：周三上午
参考文献
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文丨骨科 熊怒 陈立
审核丨骨科 黄加张
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