乙酰半胱氨酸（NAC）是半胱氨酸的 N-乙酰化衍生物，谷胱甘肽（GSH）的前体，是临床上常用的黏液溶解剂，对黏液和浓稠状的分泌物有强效的溶解作用。2022 年 12 月 7 日，国务院联防联控机制综合组发布了《新冠病毒感染者居家治疗指南》，并附以《新冠病毒感染者居家治疗常用药参考表》，推荐 NAC 作为「咳嗽咳痰」治疗药物之一 [1]。
NAC 作用机制是其含有巯基的氨基酸，通过巯基与黏蛋白的二巯键互换作用，使黏蛋白分子裂解，同时对脱氧核糖核酸纤维有一定裂解作用，从而降低痰液的黏稠度 [2]。
乙酰半胱氨酸结构式
一
乙酰半胱氨酸不同剂型的用法用量
NAC 临床上应用的剂型较多，作为祛痰药有片剂、胶囊剂、颗粒剂、注射剂、泡腾片、吸入剂，不同剂型其用法用量也不尽相同，具体用法用量如下表。
备注：同一厂家，不同剂型，适应症和禁忌症的表述有所不同，如：泡腾片：用于治疗分泌大量浓稠痰液的慢性阻塞性肺病（COPD）、慢性支气管炎（CB）、肺气肿（PE）等慢性呼吸系统感染。禁忌症：乙酰半胱氨酸过敏者禁用，本品含有阿斯帕坦，患有苯丙酮酸尿症患者禁用。颗粒：本品为痰液溶解剂，适用于痰液黏稠而引起的咯痰困难、黏痰不易咯出。禁忌症：对本品过敏者禁用。支气管哮喘患者慎用或禁用。
除以上剂型之外，NAC 还可通过在肝脏内合成 GSH，消除过量的活性氧（ROS），具有保肝作用，药物剂型为注射剂；通过改善眼部新陈代谢，延缓眼部细胞老化，用于点状角膜炎、单纯疱疹性角膜炎等眼病的治疗，药物剂型为滴眼液 [3]。
二
使用乙酰半胱氨酸的注意事项
01 NAC 与抗菌药物联用至少间隔 2 小时
呼吸道感染的患者常合并有咳嗽咳痰的症状，需要在使用抗菌药物的同时联合使用祛痰药。根据 NAC 药品说明书 [4]，NAC 能降低青霉素、头孢菌素、四环素等的药效，不宜混合或同服，必要时建议口服抗菌药物与 NAC 间隔至少 2 小时。
查阅相关文献，发现 NAC 的相互作用研究主要在体外实验，结果显示大多数抗菌药物活性都可能受到影响，而这种影响作用对于不同抗菌药物作用尚未统一，可升高或降低抗菌药物的最低抑菌浓度。其机制尚不明确，可能与细菌生物膜、抗菌药物种类、NAC 浓度、溶液 pH 等多种因素的影响 [5]。
如与口服抗菌药物联用，至少间隔 2 小时交替使用。
02NAC 不应与强力镇咳药联用
临床常用的镇咳药有中枢性镇咳药可待因、右美沙芬；周围性镇咳药那可丁；兼性镇咳药喷托维林、苯丙哌林等。
强力镇咳药如可待因、苯丙哌林，其镇咳作用强大，会使痰液变得黏稠难以咳出，不可用于痰多者，不应与祛痰药联用。
对于有肺部基础疾病的老年患者，如 COPD、肺气肿，患者呼吸道内产生大量的黏液分泌物，此时宜选用 NAC 祛痰改善气道通气功能，而避免使用镇咳药，以防止对咳嗽反射的抑制作用可能会导致支气管分泌物的积聚，使黏痰不易排出，诱发或加重感染 [6]。
03 NAC 与硝酸甘油联用注意血压降低
硝酸甘油是临床上用于预防和迅速缓解因冠状动脉疾病引起的心绞痛发作的急救药物。它可直接松弛血管平滑肌特别是小血管平滑肌，使周围血管舒张，外周阻力减小，回心血量减少，心排出量降低，心脏负荷减轻，心肌氧耗量减少，因而心绞痛得到缓解。
NAC 具有扩张微血管的作用，与硝酸甘油联用，可增强硝酸甘油的扩血管作用，引起血压降低 [7]。
如果必须使用与硝酸甘油合用，应监控是否有低血压现象，特别注意直立性低血压，这可能是严重的低血压，并警告头痛的可能性。
04 NAC 在特殊人群中使用 [4]
05 NAC 在治疗初期可液化支气管的分泌物并增加分泌物容量，促进分泌物排出，如果患者不能有效咳出痰液，可进行体位引流和支气管抽吸。
06 NAC 泡腾片不可直接吞服，溶解后的溶液最好不要与其它药物混合服用。NAC 泡腾片中含有阿司帕坦，患有苯丙酮酸尿症患者因不能正常代谢苯丙氨酸，不宜服用。
07 NAC 与铁、铜等金属及橡胶、氧气、氧化物接触可发生不可逆性结合而失效，应避免接触。采用雾化吸入时，可使用塑料或者玻璃容器。
08 NAC 泡腾片和吸入制剂含有钠，肾功能不全或限钠饮食的患者应慎用。
09NAC 的不良反应有恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、咳嗽等，一般减量或停药即缓解。如果发生罕见皮疹和支气管痉挛等过敏反应，应立即停药，并及时去医院就诊。
本文审核：蚌埠医学院第二附属医院 副主任药师 孙祥瑞
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参考文献
1. 国家卫健委: 新冠病毒感染者居家治疗指南. 联防联控机制综发 (2022)117 号.
2. 杨中澜, 王敏, 周莉莉, 等. 乙酰半胱氨酸的药理作用与临床应用 [J]. 中国临床药理学杂志, 2021, 37(14):1932-1936.
3. 乙酰半胱氨酸注射液, 乙酰半胱氨酸滴眼液药品说明书.
4. 乙酰半胱氨酸片, 乙酰半胱氨酸胶囊, 乙酰半胱氨酸颗粒, 乙酰半胱氨酸泡腾片, 乙酰半胱氨酸吸入制剂药品说明书.
5. Mansouri MD, Darouiche Re．In vitro antimicrobial activity of N-acetylcysteine against bacteria colonising central venous catheters[J]．Int J Antimicrob Agents, 2007, 29(4): 474-476．
6. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1):13-46.
7. GIROUARD H, CHULAK C, WU L, et al. N-acetylcysteine improves nitric oxide and alpha-adrenergic pathways in mesenteric beds of spontaneously hypertensive rats[J]. Am J Hypertens, 2003, 16(7):577-584.