引言：心肾疾病是2型糖尿病（T2DM）患者的“重要杀手”，对T2DM合并心肾疾病患者的管理一直是糖尿病治疗领域关注的焦点。近日，《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》重磅出炉，为临床医师提升糖心肾共病管理水平、改善患者心肾不良结局提供了强有力的支持。
与时俱进——
新共识助力糖心肾管理优化之路
T2DM是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一。升高的血糖可通过损伤血管促进ASCVD发生、发展和恶化。将T2DM及糖尿病前期与ASCVD进行共病管理，在确诊糖代谢异常早期即对患者进行综合干预，将有效减少ASCVD的发生率、致死率与致残率1。为进一步提高国内临床医师糖心共病管理水平，《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》（以下简称共识）应运而生。该共识由中国心血管代谢联盟制定，汇集了全国心血管、内分泌代谢和流行病领域等多学科专家的经验与智慧。
共识以国内外糖尿病和心血管病领域最新研究进展为依托，以改善患者心血管结局为导向，聚焦T2DM患者生活方式、体重、血糖、血压和血脂等因素的管理、抗血小板药物的应用、常见合并症的管理，为心血管内科、内分泌科、肾内科和全科医学科医生提供了一个较为全面的临床实践指导意见1。
在血糖管理方面，共识对T2DM合并 ASCVD 或心血管疾病（CVD）高危因素、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）患者的药物治疗给予了明确推荐：
伴有ASCVD 或CVD高危人群优先使用经证实有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和（或）胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)；
对于T2DM合并HF患者，建议优先使用 SGLT2i以减少HF的发病及住院风险；
对于T2DM合并CKD患者，降糖药物中优先推荐 SGLT2i以延缓肾病进展[当eGFR≥20 ml•(min•1.73 m2)-1 时]1。
《2023ADA糖尿病诊疗标准》中的用药推荐与之相一致2。二者均将SGLT2i作为T2DM合并心肾疾病或高危因素患者的一线治疗药物，进一步印证了当下以患者心肾结局为中心的降糖理念。
实力所“达”——
丰富循证夯实SGLT2i“糖心肾”三重获益
循证证据推动指南革新，SGLT2i受到上述指南的力荐，与其心肾获益密不可分。近年来，诸多大型临床研究证实，以达格列净为代表的SGLT2i在强效降糖的同时具有明确的心肾获益3-8。
➤强效降糖
SGLT2i作为具有独特作用机制的新型降糖药，主要通过抑制葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄来达到降低血糖的作用3。总体而言，SGLT2i单药治疗能使糖化血红蛋白（HbA1c）降低0.5%~1.2%，二甲双胍基础上联合治疗可使HbA1c进一步降低0.4%~0.8%3。以达格列净为例，相关研究显示，10mg达格列净单药治疗24周降低HbA1c约1.5%，与2000mg二甲双胍疗效相当4。国内一项Meta分析显示，达格列净联合其他降糖药（二甲双胍、格列美脲、西格列汀等）可更有效降低患者HbA1c水平［平均差（MD）=−0.55，95%CI（−0.63，−0.48），P<0.00001］，并且安全性良好5。
➤心肾双护
此前，已有多项国际大型心血管结局研究为SGLT2i的心血管安全性提供了坚实而有力的支撑。以DECLARE-TIMI 58研究为例，DECLARE-TIMI 58研究纳入来自33个国家882个中心的17160例合并多种心血管危险因素或已确诊CVD的T2DM患者，中位随访4.2年，旨在评估达格列净在合并心血管风险的T2DM患者中的心血管结局。结果显示，达格列净与安慰剂相比显著降低心衰住院或心血管死亡复合终点达 17%(HR 0.83，95% CI 0.73-0.95，P=0.005，图1)6。达格列净预防心力衰竭不良结局研究（DAPA-HF）进一步证实，达格列净在心衰标准治疗的基础上显著降低心血管死亡或心衰恶化（因心衰住院或紧急就诊）风险达26%(HR 0.74，95% CI 0.65-0.85，P=0.00001，图2)，其中心血管死亡风险显著下降18%(HR 0.82，95% CI 0.69-0.98，P=0.03)；心衰恶化风险显著下降30%(HR 0.70，95% CI 0.59-0.83，P<0.01)。该研究中T2DM患者和非T2DM患者的心血管改善情况相似，提示达格列净具有独立于降糖之外的心血管获益7。此外，两项研究均再次验证了达格列净良好的安全性，与安慰剂相比，达格列净未增加截肢、骨折、膀胱癌、尿路感染等重要不良事件发生风险6,7。
图1. DECLARE-TIMI 58研究：
达格列净HF住院或心血管死亡复合终点
图2. DAPA-HF研究：
达格列净主要终点（心血管死亡或HF住院或HF紧急就诊）
SGLT2i在改善T2DM患者心血管不良结局的同时也表现出了优异的肾脏保护作用。以DAPA-CKD研究为例，DAPA-CKD是首个SGLT2i在广泛CKD人群（无论是否合并T2DM）的肾脏终点研究。
结果表明，达格列净在标准治疗的基础上，可显著降低主要研究终点（eGFR持续下降≥50%, 终末期肾病, 肾病死亡或心血管死亡）风险39%（HR 0.61，95% CI 0.51-0.72，P<0.001，图3），降低肾脏特异性复合终点风险44%（HR 0.56，95% CI 0.45-0.68，P<0.001），降低心血管复合终点风险29%（HR 0.71，95% CI 0.55-0.92，P=0.009），降低全因死亡风险31%（HR 0.69，95% CI 0.53-0.88，P=0.004）。并且无论基线是否合并CVD，达格列净均可降低肾脏衰竭、心血管死亡或心衰住院风险，延长生存期8。该研究首次验证了SGLT2i在更广泛的CKD人群中的肾脏保护作用，为CKD的治疗提供了新的利剑。
图3. DAPA-CKD研究：
达格列净主要研究终点
未来可期——SGLT2i照亮糖心肾共管之路
随着循证证据的不断累积，糖尿病治疗理念也随之更新。目前，糖尿病治疗理念已从单纯降糖为中心转向以改善心肾结局为中心。SGLT2i具有独立于降糖之外的心肾保护作用，在推动糖尿病治疗理念转变中扮演重要角色。
我国T2DM、CVD和CKD患者基数庞大，且“糖心肾”三大慢病相伴相依，以降低心肾不良事件风险作为T2DM患者管理目标符合当下临床实践。近期，相继出炉的国内外权威指南共识1-2也为糖心肾共病患者的规范化管理提供了重要指引。
糖心肾共管已成为大势所趋，在诸多降糖药物中，能够契合心肾风险管控、超越降糖的药物自然备受青睐。SGLT2i正是降糖新时代下的佼佼者，凭借着优异的降糖疗效和明确的心肾获益，在相关指南中占据了举足轻重的地位，成为T2DM合并心肾疾病或心肾高风险患者的一线用药1,2。以达格列净为代表的SGLT2i以其强效降糖、心肾双护等优势为糖心肾共病患者提供了有力武器，期待更多患者能从此类药物中获益！
知识小调研
参考文献：
1.中华心血管病杂志（网络版）,2023,06(1):1-19.
2.ElSayed NA, et al. Diabetes Care . 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S158-S190.
3.臧丽,母义明.中国实用内科杂志,2022,42(11):889-893.
4.Henry RR, et al. Int J Clin Pract. 2012 May;66(5):446-56.
5.杨洋,等.中国循证医学杂志,2019,19(12):1436-1445.
6.Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2019; 380(4):347-357.
7.McMurray JJV,et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.
8.Heerspink HJL,et al. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.
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