作者：中山市人民医院 主治医师 王柯懿
今日话题：磁共振造影剂
随着磁共振的普及，无论是体检还是评价疗效，很多人一生可能会多次进行磁共振检查，我们知道磁共振是没有电离辐射的，孕妇都可以安全平扫。
但对于磁共振增强扫描中用到的造影剂是什么？它到底安不安全呢？今天我们就来聊聊这个话题。
钆造影剂
和CT中常用的碘造影剂不同，磁共振造影剂多为钆剂，是一种顺磁性造影剂。
钆剂可能会引发过敏反应、肾源性系统性纤维化（NSF），反复使用会脑内钆沉积等相关风险，但是这类不良反应发生率极低。
钆剂在肝肾功能正常的人群是可以很快排出体外的，肾功能不全患者可借助透析帮助钆剂排出。
2018年有学者在影像学国际权威杂志Radiology 发表文章，表明接受多次大环类钆剂的大鼠，以及5次以上大环类钆剂的儿童，随时间推移可以将其完全排出体外，无明显脑内沉积征象。
所以在严格把控适应症的情况下，即使几个月大的婴幼儿也有在临床中使用钆造影剂的。
热动力学稳定性
反映钆对比剂从其配体分离的半衰期，可用于预测钆对比剂的解离率，稳定性越低，解离率越高，钆沉积风险越高。
一些混杂因素，例如疾病进展不同钆对比剂之间脑内信号或治疗(例如放射治疗、化疗) 强度的改变存在较大差异，可能会影响钆沉积。
鉴于目前的临床和实验证据并未发现脑内钆沉积的神经毒性和行为学异常，美国食品和药物管理局、美国放射学院对目前钆对比剂使用的推荐意见并没有大的改变。
举例
以最常用的钆喷酸葡胺为例，哪些人需要格外注意呢？
▶ 肾小球滤过率 eGFR < 30 ml />in/1.73m²及急性肾功能损伤患者禁用。
▶ 虽然进入母乳中的钆喷酸葡胺注射液的量非常少(最高为静脉注射量的0.04%)，但建议使用后48小时内停止哺乳（废弃乳汁）。
▶ 因为钆喷酸葡胺完全以原型经肾脏排除，因此中度肝损伤患者无需调整剂量。
▶ 尚无证据证明妊娠期间使用钆喷酸葡胺注射液是安全的，因此，孕妇仅能在进行了明确的风险-收益分析之后，方可使用本品。
▶ 由于新生儿与一岁以下婴儿肾功能未发育完全，只有在进行仔细的评估后才可在这些患者中使用。
风险相关研究报道
脑补钆沉积风险
研究报道显示，多次使用钆剂（GBCAs）后可引起脑部信号强度增加，特别是在齿状核和苍白球，钆剂化学结构分为线性和大环类，目前线性GBCAs相关报道较多，大环类GBCAs报道较少。
动物实验研究显示，在重复使用线性GBCAs之后钆沉积量高于重复使用大环类。脑部钆沉积的临床意义尚不清楚。为了最大限度地降低钆在脑部沉积相关的潜在风险，必须严格按照适应症和批准剂量使用，推荐使用满足诊断的最低批准剂量并在重复给药前进行仔细的获益风险评估和患者知情沟通。
肾源性系统纤维化（NFS）风险
静脉注射钆喷酸葡胺后，其血浆浓度以双指数特征迅速下降，终末半衰期约为90分钟。对于轻度或中度肾功能损伤患者而言，药物清除的半衰期为3-4小时。重度肾功能损伤患者药物清除的半衰期约为11小时。钆造影剂会增加药物清除功能受损患者发生NSF的风险。这些患者，不到万不得已不要使用钆剂。
▷对于慢性、重度肾功能损伤（GFR<30ml />in/1.73m2）患者以及急性肾功能损伤患者中，GBCA引起NSF风险最高。这些患者不要给予钆喷酸葡胺注射液。
▷对于慢性、中度肾功能损伤（GFR30-59mL/min/1.73m2）患者，NSF风险较低。
▷对于慢性、轻度肾功能损伤（GFR60-89mL/min/1.73m2）患者，NSF风险很小。
因此，只要临床医师严格把控钆造影剂适应症，按照剂量最小化原则，并不会对患者造成严重不良后果。而对于孕产妇、哺乳期妇女、婴幼儿及肾功能不全患者需权衡利弊后谨慎使用。
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