导 语
任何一种医疗制度，都在公平和效率之间努力平衡。
2023年8月11日早上七点，英国的初级医生将开启今年3月以来的第五轮罢工，英国医学会（BMA）表示，这场罢工计划持续四天，诉求是改善薪资待遇、工作条件。
75年前，英国成为第一个实行“免费医疗”并由集体纳税支付费用的大国。为所有英国纳税人提供统一标准的医保，是英国政府最大的福利支出，NHS也成为其他许多以公平和成本控制为名，试图从医疗服务中剔除利润动机的系统的典范。只是对如何摆脱现状，英国的改革者们始终没有达成统一。
持续增加的候诊者
在一位医疗政策研究者看来，各国的公立医院几乎都存在低效和患者等待的问题，只是程度不同。实践全民免费医疗的英国，一直面对效率偏低的问题。
在全球32个高收入国家中，2021年英国NHS在世界医疗保健创新指数（World Index of HealthcareInnovation）中排名第十位，这项评比针对各国医疗服务质量、自由选择和获得新疗法的机会、科学技术、财政可持续性四个方面进行考察。
在这个拥有6600万人口的国家，截止到2023年5月，NHS预估大约有747万人次正在排队等待专科的非紧急治疗，这涵盖诊断测试和扫描、髋关节和膝关节置换术等手术，还包括心脏手术、癌症治疗和神经外科手术。新冠疫情之前的排队人数约440万。
NHS的目标是，96%的非紧急转诊患者检查出癌症后，应当在31天内接受第一次治疗。但2021年以后，几乎每个月都没有达到95%。到2023年1月，这个数字甚至降到了88.5%，创历史新低。
急诊的压力更为凸显。根据NHS数据，2023年2月，有43.2%的患者在急症室等待治疗时间超过四小时。到4月有所缓解，等候时间不超过4小时的患者比例为74.6%，但仍远低于95%的设定目标。救护车等待时间平均响应超过1小时30分钟，而目标是18分钟。在心脏病、中风等患者中，每10人中就有1人等待救护车的时间超过1小时。
尽管相比五年前，英国增加了21%的医生、16%的护士，但是空缺率仍高达8.9%。英国医护人力的增速，始终不能满足公众上升的需求。
医护人员愈发疲惫，到2023年，救护车工作人员和护士举行了30年来的首次罢工，抗议工资和工作条件。初级医生、高级医生、顾问等都安排了类似的行动。
为了避免加入候补名单，越来越多的人自己掏钱购买私人医疗或健康保险。统计数据显示，2022年第二季度，英国直接支付私人医院护理费用的患者人数与2019年同期相比增加了34%，达到6.7万人。
财政的两难抉择
现阶段博弈的结果是，在年初曾拒绝为医护涨薪的苏纳克，在7月13日吐口同意加薪6%以上，并称这将是最终的谈判。
然而，8月11日，初级医生们还是走上了街头。英国医疗当下的困局，“主要原因是卫生服务长期投资不足。”英国牛津大学纳菲尔德人口健康系教授陈曾熙近期在《新英格兰医学杂志》发表文章称，尽管不同的专家对促成因素所占权重的观点不同，但对于这些危机的原因有实质性共识。
英国国家统计局数据显示，2021年英国在医疗卫生方面的支出约2807亿英镑（约2.6万亿元），相当于每个英国人平均花费4188英镑（约39177.11元人民币），这比14个欧洲国家的中位数低18%。
英国政府一直在努力控制卫生经费的增长。根据世界银行数据，2000年至2009年间，英国卫生系统支出占国内生产总值(GDP)的比例从7.0%上升至9.8%。自2010年实行“紧缩政策”(austerity policy)后略有下降，于2019年稳定在10.2%。
这已经大幅领先不少免费医疗国家。复旦大学公共卫生学院陈文在其文章中估算，印度、巴西、俄罗斯等国家，公共卫生支出占比不足GDP的4%，印度甚至仅占1%。古巴、英国、丹麦、瑞典、意大利、加拿大等国家政府/公共卫生支出所占比重较高，古巴占9.8%，瑞典占9.7%。
这些数据上的差距，体现在了国家提供的免费医疗所涵盖服务差距之上。
英国一直坚持运行“及时”系统来减少支出，即提升医院床位使用效率。2010年—2011年，每1000人的医院过夜床位数量下降约10%，日间床位数量增加约13%。问题是，据《英国医学杂志》发布的数据，2009年至2019年间，英格兰和威尔士地区医院可用床位分别减少8.3%和14.9%。
在过去10年中，初级医生的实际工资下降了25%以上，护士的实际工资下降了约10%，导致护士提前退休和辞职。政府计划尽快培养本国的医护，最新的一项计划显示，到2031年，医学院培训名额增加一倍，达到1.5万个，并且在最短缺的地区增加更多名额。到2031年将全科医生培训名额增加50%至6000个。
可这一计划需要数年时间才能落实新员工，英国政府的短期应对措施是从低收入国家引入卫生工作者，如印度、巴基斯坦、埃及等。
另一方面，英国政府将NHS工作者的薪资要求视为引发通货膨胀的原因，多次表示不会通过增加税收或借款来为NHS提供资金。
有限的资金难以解决医护的诉求。英国首相苏纳克也表示“很想给护士们大幅涨薪”，但是政府如今正面临着艰难的选择。因为正在向NHS其它方面增加资金，例如购买更多的医疗设备和救护车。
在医疗费用快速增长、个人医疗支出仍然保持在较高水平的当下，“免费医疗”一直是民生领域内的热点话题之一。
我国医保专家认为，免费医疗看似很美好的理想，想要实现却很难，会受到很多现实条件的制约，我国的财力、医疗资源不均衡性等因素都决定了我国目前不适合免费医疗。当前我国的基本医疗保障中仍然存在较多痛点难点，需要通过进一步深化全民医保制度来加以解决。
“免费医疗”并非真正免费
免费医疗被通俗地理解为“看病不花钱”，因病致贫或者因病返贫是很多家庭的担忧，因此，实现全民免费医疗被认为是减轻民众医疗负担的一个途径。
但“看病不花钱”并非免费医疗的真正内涵。免费医疗并不是不用花钱，而是由政府或医保机构“埋单”。
东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓对第一财经表示，大家一般所认为的免费医疗是指医疗服务环节是免费的，如挂号、诊疗、手术、住院费用等，在被称为实现了免费医疗的国家中，有些可以做到完全免费，有些也是做不到的。免费医疗的代表是英国国民健康服务（NHS），但除了英国之外的其他英联邦国家也不是完全能够做到免费，其中最主要的原因就是成本问题。
张晓认为，全民“免费医疗”的优点体现在这一制度的理念是为了更好地实现公平，不管经济状况怎么样，每个人都可以得到基本的保障。但这一制度需要很强大的公共财力支持，如果要转向免费医疗，就必须要增加税收。
2021年12月，国家卫健委关于政协十三届全国委员会第四次会议第4768号提案答复的函曾提到，公共财政资金取之于民、用之于民，实行全民免费医疗所需资金，最终都是以税收或社会保险费的形式，来自人民群众，我国一段时期内暂不具备实行全民免费医疗的各项基础。
有观点认为，新医改以来，我国在医疗卫生上投入了大量的资金，现在财政投入等方面的资金足以支持免费医疗，实行免费医疗之后成本并不会增加。
对此，张晓则认为，问题在于很多财政投入的资金并没有真正用于老百姓的医疗服务提供方面，公立医院将大量的资金用于维修建设以及大型设备采购，短期内很难用现行的制度改变这种投入方式。
量力而行提高保障水平
中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜提出，中国目前不适合免费医疗的一个重要原因是医保筹集政策基本分为职工医保和居民医保两种方式。这两种方式都是个人负担一部分、单位负担一部分，再由政府进行统一财政补贴，这就决定了我们的医保基金本身是吃紧的，医保部门要解决好如何花好每一分医保的钱，尽力而为量力而行是我们医疗保障长期的方向和方针。
据梳理，国家医保局自2019年以来对免费医疗提案建议回复的情况发现，民众对于免费医疗的呼声主要是两种，一是建议实行全民免费医疗，二是建议针对特定群体的免费医疗，如农村60岁以上的老人、80岁以上的高龄老人，少年儿童或是特定病种的人群。
张晓表示，实行全民“免费医疗”并不适合中国国情，但在医疗保障的制度框架里，针对特定人群提高保障水平是可以做到的。每个国家都有这样的政策，比如日本、韩国等老龄化国家针对85岁以上的高龄老人也有特殊的医保政策，关键是要量力而行，医保基金每年的资金量是有限的，不可能满足所有人的需求。
7月20日，国家医疗保障局公布的《对十四届全国人大一次会议第1437号建议的答复》中称，医保部门加快建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业保险，慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障的服务水平，统筹减轻包括农村大病患者在内的参保群众医疗费用负担。
来 源 / 财经大健康、第一财经