近日，《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》于《中华糖尿病杂志》重磅发布。《共识》以中西医结合治疗为基础，提出适合中国糖尿病肾脏病（DKD）患者的“三高”（血糖、血压和血脂）管理策略，本文撷萃精华，以飨读者。
糖尿病肾脏病——糖尿病致残、致死的主要并发症之一
糖尿病患者人群DKD高发。随着我国糖尿病患病率的爆发式增长，糖尿病肾脏病（DKD）患者数也随之增加。多项流行病学研究结果显示，DKD在糖尿病患者中的发生率约为20%~40%。中国肾脏疾病数据网络2016年度报告中指出，2016年我国住院患者中慢性肾脏病（CKD）的最常见原因是DKD（占26.70%）。
DKD严重危害健康。研究显示：DKD一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESKD的速度约为其他肾脏病变的14倍。2019年一项纳入约26万T2DM患者的回顾性研究显示，随着CKD的进展，T2DM相关CKD患者合并心血管疾病的患病率也随之升高，CKD 4~5期患者心血管病患病率甚至达到了50.9%，DKD已成为糖尿病致残、致死的主要并发症之一。
DKD的诊断与临床分期——关注UACR、eGFR两项重要指标
DKD指慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管间质、肾血管等。主要诊断依据为UACR＞30 mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73 m^2持续超过3个月。DKD的临床分期及进展风险见表1。
小黑板：有些糖尿病患者虽然无明显尿白蛋白排泄异常，但已存在eGFR下降。
表1 DKD的临床分期及进展风险
夯实DKD管理基础，改变生活方式
《共识》指出，改善生活方式是DKD管理的基础，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。
➤蛋白质：对于非透析DKD患者，建议约为每日0.8 g/kg，不主张过度限制蛋白质摄入。
➤盐：推荐<6 g/d，但不应低于3 g/d。
➤在代谢控制方面，应着重加强对血压、血脂和血糖的管理。
DKD的血压管理：RASi可降低蛋白尿、保护肾功能，但不推荐用于一级预防
在降压药的选择方面，《共识》建议：RASi具有降蛋白尿及肾功能保护作用，主要降低白蛋白尿。
由于RASi主要通过降低肾小球高滤过而取得肾脏获益，对肾功能不全的患者，应注意安全风险。若用药2个月内，血肌酐升高>30%，应予以停用。禁用于肾动脉狭窄及其他缺血性肾病患者。
对不伴高血压，无白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防。
DKD的血脂管理：依据eGFR水平，对他汀进行分别推荐
《共识》指出，良好的血脂控制可以降低糖尿病血管疾病的发生率，他汀类药物对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下，推荐DKD患者接受他汀类药物治疗。对于他汀类药物不能耐受者，推荐使用中成药血脂康。DKD患者的调脂药治疗路径见图1。
图1 DKD患者的调脂药治疗路径
DKD的血糖管理：依据eGFR水平，对降糖药进行分别推荐
不同分期DKD患者的口服降糖药治疗路径见图2、表2。
图2 不同分期DKD患者的常用降糖药治疗路径
《共识》根据DKD患者的eGFR水平对降糖药进行了分别推荐：
➤eGFR≥45：若无禁忌首选SGLT2i；有禁忌或不耐受可选用GLP-1RA；均有禁忌或不耐受选用二甲双胍。
➤eGFR 30~40：若无禁忌首选SGLT2i；有禁忌或不耐受可选用GLP-1RA。
➤eGFR 15~29：若无禁忌首选GLP-1RA；若有禁忌或不耐受可选DPP-4i（利格列汀）。
➤eGFR＜15：DPP-4i；格列奈类。
表2 不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐
知识拓展：《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》对二甲双胍适用人群eGFR水平的推荐内容进行了更新——eGFR<45ml/min/1.73m^2患者慎用或减量使用；eGFR<30ml/min/1.73m^2患者禁用。
“中西医结合治疗”为DKD管理赋能
《共识》建议，根据蛋白尿水平选用具有降低蛋白尿疗效的中西药物：
➤微量蛋白尿期选用黄蜀葵花、虫草制剂（包括金水宝胶囊和百令胶囊）或渴络欣。
➤大量蛋白尿建议选用火把花根片或雷公藤多苷片联合黄葵胶囊。
➤基于肾保护作用的降糖药物选择应根据具体情况选用，结合eGFR水平，eGFR≥30 ml/min/1.73 m^2首选具有肾保护作用的SGLT2i；若不耐受或存在禁忌证，选择GLP-1RA。eGFR≥25 ml/min/1.73 m^2，血钾<4.8 mmol/L可同时选用非奈利酮。
DKD中西医结合治疗蛋白尿流程参考图3。
图3 DKD中西医结合治疗蛋白尿流程图
参考资料：中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会,中国微循环学会中医与微循环专业委员会. 糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）.中华糖尿病杂志. 2023.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20230523-00216
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