▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
韩某，男，时年61岁，患者因“反复腹胀4年，加重1周”于2017年2月23日初诊。
【发病过程】
患者为销售人员，饮酒30余年，平均每天3两白酒，自觉无明显不适，未行系统诊治。4年前开始出现腹胀，在外院诊断为酒精性肝硬化，间断服用利尿药，症状时有反复。1周前患者腹胀症状加重，乏力，无恶心欲呕，遂至我院门诊就诊。
【首诊证候】
刻诊症见：神清，精神疲倦，乏力，腹胀，无腹痛，身目黄染，无恶心呕吐，无发热恶寒，无胸闷气促，无咳嗽咯痰，无双下肢浮肿，口干，无口苦，纳眠一般，小便黄，大便少。舌暗红，边尖齿痕，苔薄黄腻，脉弦细数。
查体：全身皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，胸颈部可见毛细血管扩张，蜘蛛痣（+），肝掌征（+），腹部稍膨隆，可见腹壁静脉曲张，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肝区叩击痛（-），移动性浊音（+），肠鸣音5次/分，双下肢无凹陷性浮肿，扑翼样震颤（-），双手细震颤。
辅助检查：肝功：ALT 59U/L，AST 112U/L，GGT 756U/L，TBIL 72.3umol/L，DBIL 45.7umol/L；乙肝5项：阴性。腹部彩超：肝内光点增粗，考虑肝硬化声像，中量腹水，脾脏、胆囊、胰腺未见明显异常。泌尿系彩超：双肾、膀胱未见异常，前列腺稍大伴钙化灶。
【辨证论治】
西医诊断：酒精性肝硬化失代偿期。
中医诊断：臌胀病（肝郁脾虚，湿瘀热结）。
治法：疏肝健脾，清热祛湿活血。
处方：葛花解酲汤合苍牛防己黄芪汤加减。葛花30g、木香10g、砂仁10g、苍术10g、牛膝（盐牛膝）15g、防己(粉防己)15g、白术15g、黄芪(北芪)30g、茵陈20g、泽泻15g、三七片（田七片)10g、大腹皮15g、茯苓10g、猪苓10g、枳椇子15g，7剂，上药煎取200ml，每日1剂，温服。
【随诊过程】
二诊：
患者乏力改善，腹胀减轻，大便可，舌暗红，边尖齿痕，苔薄黄，脉弦细，遂前方加赤芍以加强活血化瘀之力，续服7剂，诸症消失，精神可，无乏力，无腹胀，纳眠尚可，二便调，复查肝功正常，腹部彩超未见腹水。后继续门诊中药辨证治疗，后续随访病情稳定。
【按语】
肝硬化属于中医积聚、臌胀范畴，是中医风、痨、臌、膈四大顽症之一，病情缠绵难愈。臌胀是根据腹部膨胀如鼓而命名，早在《内经·灵枢水胀篇》就有“腹胀……色苍黄，腹筋起，此其候也”的记载，由于病因病机不同，又有“气臌”“血臌”“水臌”“虫臌”“酒臌”之称，但气、血、水三者互相牵连为患，仅有主次之分，而非单独为病。池晓玲教授认为，本病病因比较复杂，病机往往虚实互见，但均与肝脾有关，而病变中心主要在脾，这是因为肝病日久，有乘克脾土之转归，《金匮要略》因此而总结出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的规律。《内经·素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，说明湿与脾的关系非常密切。湿郁中焦，影响脾运，或脾阳（气）虚，中土不运，导致三焦不通，决渎失职，进一步妨碍水液之运行，致湿郁于中，引起肿满，前者为邪气为病，后者为本气自病，但总以妨碍脾之运化，脾失所司，则津液气化凝滞，肿满随之而生，臌胀多由此发。总之，本病病因虽较复杂，但病机总关乎脾。
本例患者平素嗜酒，《诸病源候论》认为“酒含毒，性热，故毒至腹脏，而引病症”“酒者……入体则气逆，内扰于肝脏，故肝气横浮”。酒毒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，运化失司，水湿内停，阻滞气机，气不行则血停为瘀，湿瘀热三者互结于肝脏，日久则变生“鼓胀”，故见腹胀；身目尿黄乃肝失疏泄，胆汁不循常道，胆汁外溢，上泛睛目，外溢肌肤，下注膀胱所致；精神疲倦、乏力、眠一般乃脾虚不能化生气血以濡养全身及心神之象；胃纳一般为脾虚失运所致；口干为脾虚湿阻，津液不能上承之象；舌暗红，边尖齿痕，苔薄黄腻，脉弦细数均为肝郁脾虚、湿瘀热结之象。
关于臌胀的治疗古今历来多有歧见，有主张攻逐水饮的，有倡用温阳化气的，有强调活血祛瘀的，或主张攻补兼施者。中国中医研究院已故名老中医方药中教授，经多年潜心研究认为本病属正虚邪实，腹水形成的原因是在人体正气虚衰的基础上气滞、血瘀、水停的结果。池教授治疗酒精性肝硬化合并腹水时，主张以消攻为主，消补兼施或攻补兼施，补以补肝脾肾为主，消以疏肝和胃利水为主，常喜用葛花解酲汤合苍牛防己黄芪汤加减处方。葛花解酲汤治疗酒精性肝病始见于金代医家李东垣《脾胃论·论饮酒过伤》。在本例患者的治疗中，选用葛花作为君药，其性平味甘，好解酒湿之毒，醒脾促醒，和胃止吐，可促使酒湿之邪从肌肤表里而散，现代药理研究，葛花中存在8-C-葡萄糖-鹰嘴豆素甲(Ⅰ)，能显著增加小鼠对酒精的耐受时间，缩短小鼠的醉酒时间，降低血液中的乙醇浓度，提高肝中乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶的活性；另用木香理气化滞，木香现代研究具有利尿作用，与茯苓、泽泻、猪苓三药合用淡渗利湿、利小便；砂仁醒脾和胃，开胃消食；白术健脾胃而燥湿邪；另加枳椇子，清代《本草备要》载“枳椇子解酒毒，葛根解酒毒，而发散不如枳椇”。现代药理研究，枳椇子的主要成分是黄酮类物质，具有降解酒精、保护肝脏、抵抗氧化、抵抗疲惫等功效。诸药合用，扶正祛邪，标本同治，共奏解毒、健脾、活血、利水、退黄之效，配伍精当，量大力专，疗效显著，值得推广。
（本案编写：黎英贤、赵朋涛）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：池晓玲全国名老中医药专家传承工作室，指导专家：池晓玲 主任医师】