作 者： 凌 霞 吴月霞 赵彤彤 赵桂萍 王朝霞 杨 旭
单 位： 北京大学第一医院神经内科 北京大学航天临床医学院神经内科
眩晕/前庭疾病发病率高,病因复杂,涉及多学科知识。作为一门交叉学科,眩晕/前庭疾病的诊治问题日益受到多学科医师和研究人员的关注。随着临床诊治工作的深入,如何进一步推进眩晕/前庭医学在临床诊治规范的快速发展,迫在眉睫！为进一步推动我国眩晕专业知识的交流和传播,医脉通特联合中国老年医学学会眩晕/前庭医学分会的多学科专家推出「眩晕时间」主题专栏,希望能够为全国学员提供更为精彩的临床知识要点进行学习。
第二期邀请北京大学第一医院神经内科的凌霞医师进行《头晕/眩晕患者床旁查体》内容的分享。
三、眼倾斜（Ocular Lateropulsion）
眼侧倾：是指双侧眼球在活动不受限时出现朝向患侧(ipsipulsion)或远离患侧(contrapulsion)偏斜的现象，由连接下橄榄核、小脑浦肯野细胞、小脑顶核和脑桥旁正中网状结构的神经通路受损所致,包括静态眼侧倾和扫视性眼侧倾。
➢ 静态眼侧倾：嘱患者闭目后迅速睁开,闭目时眼球向一侧倾斜,睁眼固视的一瞬间可以观察到眼球的纠正性扫视,由倾斜的一侧回到正中位固视位。
➢ 扫视性眼侧倾：水平扫视时出现是向一侧扫视过冲,向对侧扫视欠冲的现象。垂直扫视时向水平侧倾的一侧偏转。
图1 眼侧倾通路示意图
备注：ION: 下橄榄核 ICP：小脑下脚 CF：攀缘纤维 PC：浦肯野细胞 FN：顶核 UF：钩束 PPRF：脑桥旁正中网状结构
四、自发性眼震(Spontaneous Nystagmus)
自发性眼震：患者头部处于静止正中直立位,直视正前方时观察到的眼震。眼震是一种不自主的、快速节律性眼球振荡运动,至少有1个慢相，包括急跳性眼震(包括1个慢相和1个快相)和摆动性眼震(只有慢相)。
观察急跳性自发性眼震时要注意观察眼震快相的方向(水平、垂直、扭转或混合性)，如果观察到单纯的上跳、下跳或者扭转性眼震则高度怀疑中枢受损,但其发生率很低(通常不到10%),大多数都是纯水平性或者是混合性眼震。还需要观察是单眼还是双眼受累、双侧眼球的共轭性,眼震是急跳性还是摆动性,眼震是持续性还是间歇性。
同时需要加做一些去除固视的试验,以比较固视抑制前后眼震强度和方向的变化,可以通过笔灯遮盖试验、检眼镜或Frenzel镜去除固视。如果患者存在自发性眼震,还要询问首次出现眼震的年龄,以有助于寻找是否存在遗传性或者先天性眼震证据。
笔灯遮盖试验(Penlight-cover Test)是一个简单易操作的去除固视的试验,首先让患者直视正前方,用手遮住患者的一只眼,然后用笔灯照射患者另一侧眼的瞳孔,此时可去除固视,而移除笔灯时则存在固视,可以比较固视是否影响眼震的强度和方向。
固视抑制失败：据报道,延髓背外侧和小脑(尤其是小结叶、绒球和扁桃体受累时)损伤的患者易出现固始抑制失败现象。
外周性眼震：主要表现为水平略带扭转性眼震。眼震快相方向多朝向相对兴奋侧(多为健侧),而且能够被固视抑制；符合亚历山大定律：向快相侧凝视眼震增强,向慢相侧凝视眼震减弱；固视后眼震减弱。
中枢性眼震：如果出现单纯的上跳、下跳或扭转性眼震多提示中枢损伤。其中扭转性眼震多见于延髓或中脑病变。如riMLF和Cajal间质核损伤。此外,周期交替性眼震也多见于脑干和小脑病变（小结叶/舌叶损伤）。周期交替性眼震指原位注视时出现水平为主的眼震,可伴扭转或垂直成分的眼震。眼震时相为三相，呈周期性改变,多向一个方向跳动1-2分钟,停5-20秒,然后向另一个方向再跳动1-2分钟,通常为90-120s为一个周期。
五、眼震样眼动(Nystagmus-like Movements)
在自发状态下有时能观察到一些眼震样异常眼动,即非眼震的眼动类型,包括方波急跳、巨方波急跳、巨扫视振荡、眼扑动和眼阵挛等。
方波急跳(Square Wave Jerks，SWJ)：指将视线从固视眼位移开的水平共轭性细小扫视(通常＜2°，0.5°-5°),间隔约200～400毫秒后急跳回原固视眼位,成对出现。可见于高龄老人,但SWJ的频率多<20次/min。可见于额叶眼区、上丘嘴侧、黑质网状部、中脑网状结构和小脑病变。SWJ常见于多系统萎缩(MSA)、Friedreich共济失调、脊髓小脑共济失调(SCA)、进行性核上性麻痹(PSP)、原发性帕金森病(PD)、大脑半球损伤、特发性震颤,其中PSP患者中SWJ的发生率高于PD(3倍)。
巨方波急跳(Macro Square Wave Jerks，MSWJ)：是指频率2～3 Hz的大振幅(通常＞5°,多为5–15°) 扫视振荡,扫视间间隔为70～150毫秒,常表现为不同振幅的爆发。在明亮或黑暗环境中均可观察到,但在单眼注视中偶尔可被抑制。可见于小脑顶核、上丘、基底神经节病变,扫视通路中从上丘或顶核到脑桥的全面停止神经元(omnipause neurons, OPN)的异常传入和/或从黑质网状部到上丘的抑制障碍均可出现巨方波急跳。MSWJ可见于MSA、小脑结构性损伤、累及小脑的多发性硬化。
巨扫视振荡(Macrosaccadic oscillations, MSOs)：由于扫视过冲,眼球围绕固视点形成的振荡运动,这种视振荡由成组的(通常为水平的)扫视波构成,振幅呈递增-递减型,每组扫视波间的间隔为200毫秒。扫视振幅多＞5° 。常由凝视转换时诱发,也可见于尝试注视或甚至在黑暗环境中。MSOs本质是一种自发性扫视过冲,其反映的是扫视辨距不良。
MSOs 的发生机制：(1)可见于小脑中线部位损伤直接累及小脑顶核(MSOs的最常见病因),或小脑顶核通过小脑上脚的传出通路损伤。(2)脑桥病变损害了OPN向运动前爆发神经元(premotor burst neurons,PBN)的传入。
眼扑动(Ocular Flutter)：为短促的爆发性快速水平眼球摆动,于固视时发生,眼扑动可发生于原位,有明显不稳定性,为随意性扫视抑制通路受损,小脑对眼位维持系统失去控制的表现。多见于脑干或小脑病变：自身免疫性脑炎、脑干脑炎、副肿瘤综合征、小脑共济失调、脑膜炎、多发性硬化、代谢、中毒等。
眼阵挛(Opsoclonus)：发生于多平面(水平、垂直和扭转多个方向)、大振幅、混乱无序的眼动,这种持续失调的眼运动是精细扫视运动受损的表现,常伴有共济失调和其他小脑体征。多见于脑干脑炎、副肿瘤综合征、自身免疫性脑炎、小脑共济失调、脑膜炎、多发性硬化、代谢、中毒等。
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