作者 | 向宗举
单位 | 广元市精神卫生中心
前 言
作为检验科工作人员，遇到异常结果的时候，一定要与临床多沟通，发出的报告单尽量准确，为临床提供一份准确的报告单，让患者尽早地得到治疗，近期遇到一例不常见的案例，与大家分享，请各位老师批评指正！
案例经过
近日我院收治了一名转院患者，经我院检验科检查，患者血液分析报告提示三系减低（2022-08-09：WBC 2.11×109/L，RBC 2.56×1012/L，PLT 75×109/L），血常规结果如下（见图1）：
图1
主要病史，患者，男，72岁，主诉：间断咳嗽、咳痰、发热6+月，加重伴乏力、纳差半月入院；现病史：患者6月前受凉后出现咳嗽，咳少许白色粘液痰，伴午后发热、盗汗，活动后感胸闷，气紧，伴有脾大。
患者于2022-04-05首次到我院入院，血常规结果提示三系减低，WBC 0.6×109/L;RBC 2.34×1012/L;PLT 16×109/L;血红蛋白:61g/L,经过抗结核药物治疗后,2022-04-15复查血常规WBC 6.7×109/L;PLT 50×109/L,提示好转并出院。
检查：结核分枝杆菌复合群DNA：阳性；CT提示：结核性空洞可能。通过病史及既往结果进行初步诊断：1.继发性肺结核-右肺基因Xpert阳性培阴；2.白细胞减少；3.中度贫血；4.血小板减少
对于2022-08-09血常规结果的变化（血常规三系减低），检验科老师查询了该患者的病历，患者已诊断为“肺结核”，但是肺结核会对血常规有这么大的变化吗？
案例分析
这次患者又是因为上述症状入院，根据目前血常规结果（三系减低）与临床医生进行沟通，建议做骨髓穿刺。
骨髓片镜检结果：骨髓有核细胞增生减低，吞噬细胞内查见杜氏利什曼原虫，无鞭毛，血小板减少（骨髓结果见图2，镜下图片见图3）。根据骨髓提示结果，立即与临床医生进行沟通，患者非常有可能是由于杜氏利什曼原虫引起的黑热病，临床医生根据检验科提示，立即改变了治疗方案，也在第一时间昱患者进行了沟通。
图2
图3 吞噬细胞-杜氏利什曼原虫
接下来就一起来了解一下黑热病到底是什么疾病？
黑热病又称内脏利氏曼病，是由杜氏利什曼原虫感染引起，通过白蛉传播的慢性地方性传染病，当受染白蛉叮咬人时，将前鞭毛体注入皮下组织，少部分被中性粒细胞破坏，大部被网状内皮系统的巨噬细胞所吞噬并在其中繁殖、增生，随血流至全身，破坏巨噬细胞，又被其他单核-巨噬细胞所吞噬，如此反复，导致机体单核-巨噬细胞大量增生，以肝、脾、骨髓、淋巴结的损害为主。
细胞增生和继发的阻塞性充血是肝脾、淋巴结肿大的基本原因。由于粒细胞及免疫活性细胞的减少，所致机体免疫功能低下，易引起继发感染。其临床表现复杂，易误诊及漏诊[2]。
黑热病潜伏期—般为3～6个月，最短仅10天左右，最长的达9年之久。临床表现分为两种，第一种是典型临床表现：发病多缓慢，不规则发热，呈双峰热，中毒症状轻，初起可有胃肠道症状如食欲减退、腹痛腹泻等，可有类似感冒样症状。
病程较长，可达数月，全身中毒症状不明显，有些患者发热数月仍能劳动；脾、肝及淋巴结肿大，脾明显肿大，起病后半个月即可触及、质软，以后逐渐增大，半年后可达脐部甚至盆腔，质地硬。
肝为轻至中度肿大，质地软；偶有黄疸、腹水。淋巴结为轻至中度肿；贫血及营养不良在病程晚期可出现，有精神萎靡、头发稀疏、心悸、气短、面色苍白、水肿及皮肤粗糙，皮肤颜色可加深故称之为黑热病，可因血小板减少而有鼻出血、牙龈出血及皮肤出血点等。
在病程中症状缓解与加重可交替出现，一般病后1个月进入缓解期，体温下降，症状减轻，脾缩小，持续数周，以后又可复发，病程迁延数月。第二种是特殊临床类型：皮肤型黑热病多数患者有黑热病史，可发生在黑热病病程中，少数为无黑热病病史的原发患者。
皮损主要是结节、丘疹和红斑，偶见褪色斑，表面光滑，不破溃很少自愈，结节可连成片类似瘤型麻风；淋巴结型黑热病较少见，婴幼儿发病为主，表现为浅表淋巴结肿大，尤以腹股沟部多见，花生米大小，也可融合成大块状，较浅可移动，局部无红肿热痛。全身情况良好，肝脾多不肿大或轻度肿大。
目前该患者正在临床接受治疗，临床医生已根据骨髓报告提示进行对应药物治疗，体温恢复正常，其他指标正在恢复当中，治疗原发病即能取得良好的治疗的效果。
总 结
近年来由于在流行区进行黑热病及防治的宣传，少有黑热病的出现，该患者病初在外院进行骨髓穿刺检查未发现黑热病原虫，亦未追问流行病学史，因此，提高对黑热病的认识，注重流行病学史、多次骨髓穿刺检查，是减少黑热病误诊的根本[3]。
作为检验科的一员，应该从基本的血常规检测结果发现异常，并与临床医生积极沟通，找到患者真正的病因，才能对症下药。
致谢：感谢四川国科康仪医疗科技有限公司 汪洋以及深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司 伍成淑对本文撰写的帮助。
参考文献：
[1]黑热病 中国疾病预防控制中心.2005-10-10
[2]徐俊梅，邹洋.儿童黑热病的诊治及分析［J］.中国医刊，2015，50（11）：108-110
[3]易冬玲，黑热病并噬血细胞综合征1例报告[J]，中国实用儿科杂志2017，8（32-8）639-640
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼