近日，歌手于湉在采访中自曝曾患红斑狼疮，引起网友的关注。“在刚看到诊断报告时，以为只是长了个疙瘩，上网查了之后才知道有多严重”，于湉表示，在经历了极度接近死亡的病痛之后，他对自己的人生和世界有了不同的看法和态度。
于湉的采访视频在网上传播后，系统性红斑狼疮（SLE）这一免疫系统经典疾病再一次进入网友的视野。
系统性红斑狼疮（SLE）属于自身免疫病，好发于 15~45 岁育龄女性，男女发病比例为 1∶7~1∶9。患者体内免疫耐受异常，干扰机体正常的免疫应答，对体液免疫、细胞免疫以及补体系统均会造成影响，从而导致疾病的发生。自身免疫病有器官特异性（局部性）和全身性之分，SLE 属于全身性、系统性的自身免疫病，病变涉及范围广，可累及多组织器官及系统。
一、发病机制
SLE 的发生与 T、B 淋巴细胞的异常活化以及大量的自身反应性抗体与自身抗原在组织器官中形成免疫复合物有关。已有研究证实，辅助性 T 淋巴细胞（Th）1、Th2 和调节性 T 淋巴细胞（Treg）与 SLE 的发生有关。
有关研究还发现，Th17、生发中心滤泡性辅助 T 淋巴细胞（Tfh）和调节性 B 淋巴细胞（Breg）也与 SLE 的发病有关，其中 Th17 和 Tfh 在促进自身抗体产生方面发挥作用。
自身反应性免疫球蛋白 E（IgE）通过激活嗜碱性粒细胞促进 Th2 分化，从而刺激浆细胞产生与 SLE 发生相关的自身抗体，形成致病性抗原抗体复合物，引发 SLE 患者组织损伤。
此外，自身反应性 IgE 也可以通过 IgE-浆细胞样树突细胞（pDC）-干扰素 α（IFN-α）轴发挥致病作用，即自身反应性 IgE 能与免疫球蛋白 G（IgG）协同刺激 pDC 产生更多的干扰素 α，从而增强 SLE 疾病的活动性。
二、临床表现
系统性红斑狼疮临床表现复杂多样且不典型，在临床上易误诊或漏诊。
系统性红斑狼疮一般表现为皮肤改变，包括鼻部和双颧颊部蝶形或盘状红斑、光过敏、脱发、手足掌面和甲周红斑、结节性红斑、 脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等；黏膜损伤表现为口或鼻黏膜溃疡；对称性多关节疼痛、肿胀、炎性关节炎表现；发热、乏力等全身症状。
还可出现多脏器或多系统受累表现：
①肾脏受累: 50% ～ 70% 的系统性红斑狼疮患者病程中会出现肾脏受累，肾活组织病理检查显示肾脏病理学改变。
②呼吸系统受累: 表现为胸膜炎、胸腔积液、狼疮性肺炎、间质性肺病等，弥漫性肺泡出血是系统性红斑狼疮的重症表现。
③心血管系统受累: 表现为心包炎、心包积液、心肌炎、心律失常、心绞痛甚至急性心肌梗死，心电图出现 ST-T 改变，重症系统性红 斑狼疮可伴有心功能不全；肺动脉高压是系统性红斑狼疮重症表现之一，有猝死风险。
④消化系统受累：出现肠系膜血管炎、假性肠梗阻、自身免疫性胰腺炎、蛋白丢失性肠病、肝功能异常等。
⑤血液系统受累：以贫血和( 或) 白细胞减少和( 或) 血小板减少常见；溶血性贫血为其临床特点，抗人球蛋白试验可阳性，顽固性血小板减少为系统性红斑狼疮重症表现之一。
⑥神经系统受累：轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍，重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。神经精神狼疮为系统性红斑狼疮重症表现之一。
⑦其他：还包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等眼部受累表现。
三、诊断性检查
免疫荧光ANA是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感度为95%，特异度相对较低为65%。除SLE外，其他结缔组织病的血清中亦常存在ANA，部分慢性感染亦可出现低滴度ANA。
抗ENA抗体包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。抗Sm抗体见于10%~30%的SLE患者，对SLE诊断具有高度特异性；抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体是干燥综合征的特征型抗体，亦可见于SLE患者，通常与亚急性皮肤红斑狼疮、新生儿狼疮及胎儿心脏传导阻滞相关。抗双链DNA抗体见于60%~80%的SLE患者，对SLE诊断的特异度为95%，敏感度为70%。
此外，SLE患者常出现aPL阳性，aPL包括狼疮抗凝物（LAC）、抗心磷脂抗体（aCL）和抗β2糖蛋白抗体。aPL阳性的SLE患者易发生血栓和妊娠并发症，如复发性流产。aPL的检测结果随时间变化，因此需定期复查。
四、病理检查
SLE患者出现皮肤受累时可行皮肤组织活检。
急性皮肤型狼疮可表现为表皮萎缩，基底细胞液化变性；真皮浅层水肿，皮肤附属器周围淋巴细胞浸润；表皮与真皮交界处存在IgG、IgM、IgA和/或补体C3沉积。
盘状红斑皮肤损害的病理表现为表皮角化过度、毛囊口扩张，颗粒层增厚，棘层萎缩，表皮突变平，基底细胞液化变性；真皮浅层可见胶样小体，皮肤附属器周围见较致密的灶状淋巴细胞浸润；表皮与真皮交界处存在免疫球蛋白沉积。
SLE患者出现肾脏受累时，肾组织活检病理通常表现为免疫复合物相关肾小球肾炎。
五、诊断标准
1、SLE分类标准
2012年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC）发布的SLE分类标准：
2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）与ACR联合发布的SLE分类标准：
2、SLE疾病活动性和严重程度评估
评估SLE疾病活动性最常用的是SLE疾病活动指数（SLEDAI），其中较为常用的是SLEDAI-2000。在SLE活动性评价中，需鉴别患者的临床症状是由活动性炎症抑或药物治疗或感染所致。此外，对神经系统症状，亦需鉴别活动性炎症和血管栓塞所致的临床表现。虽然SLEDAI是目前使用最广泛的疾病活动性评分，但其仍存在一定的局限性，对SLE疾病活动性的评估应综合判断，不拘泥于疾病活动性评分量表。
根据SLE整体活动性，可将SLE疾病严重程度分为轻度、中度和重度。
轻度SLE指具有轻度临床表现、无重要脏器累及的患者，可表现为轻度关节炎、皮疹（范围<9%体表面积）、无危及生命的血液系统受累，SLEDAI≤6；
中度SLE具有更多、更严重的临床表现，可有脏器受累，但尚无威胁器官功能或生命的表现，可表现为中重度关节炎、范围较大的皮疹、皮肤血管炎、浆膜腔积液等，SLEDAI为7~12；
重度SLE常危及器官功能或生命，表现为急进性肾小球肾炎、神经精神狼疮、狼疮性肺炎、肠系膜血管炎、血小板减少（<20×109/L）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）或急性溶血，SLEDAI>12。
六、误诊防范
1、重视病史询问
系统性红斑狼疮属慢性疾病，大部分患者病史较长，早期症状较轻且隐匿。
如患者以面部皮疹就诊，尤其是年轻女性，需仔细询问是否有关节炎、口腔溃疡等其他表现，警惕系统性红斑狼疮的可能，以免误诊为过敏性皮炎等；
如出现血小板减少、抗心磷脂抗体阳性，需仔细询问是否有习惯性流产或血栓形成病史; 如出现关节痛，尚需系统询问病史，以免误诊为类风湿关节炎。
2、仔细体格检查
部分系统性红斑狼疮患者口腔溃疡、皮疹、雷诺现象较隐匿，临床医生需要仔细行体格 检查，寻找临床证据，进一步完善实验室或影像学检查，以免漏诊。在肺部听诊时如闻及 Velcro 啰音提示间质性肺病可能，需警惕系统性红斑狼疮继发肺部改变，因有部分患者可无呼吸道症状。
3、选择特异性实验室检测方法
系统性红斑狼疮临床表现无特异性，当怀疑此病时需实验室检查结果支持，其中自身抗体检测诊断特异性较高。抗人球蛋白试验是诊断系统性红斑狼疮的必查项目，如有贫血则临床意义更大。
4、注意鉴别诊断
临床如出现以下症状，需考虑系统性红斑狼疮的可能：
（1）原因不明的反复发热，经抗感染、退热治疗无效；
（2）反复发作的多发关节痛和关节炎，持续多年而不产生畸形；
（3）持续或反复发作的胸膜炎、心包炎、多浆膜腔积液；
（4）不能用其他原因解释的 皮疹、网状青斑、雷诺现象；
（5）抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎；
（6）不明原因的肺间质病变；
（7）诊断不明确的腹痛；
（8）不明原因的恶性高血压病、血管狭窄、心肌梗死、脑梗死、癫痫发作，尤其是年轻女性；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；
（9）血小板减少性紫癜或溶血性贫血；
（10）不明原因的肝炎、肝功能异常；
（11）反复自然流产、深静脉血 栓形成或脑卒中发作等。
SLE病情复杂多变，疾病活动度和严重性作出正确评估是制定治疗方案和判断预后的重要依据。临床医生在诊疗过程中能够及时正确诊断SLE，减少漏诊、误诊，对SLE患者的疾病发展有着重要意义。
参考文献：
[1]沈南, 赵毅, 段利华, 等. 系统性红斑狼疮诊疗规范 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(7) : 775-784. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20221027-00793.
[2].系统性红斑狼疮临床特点[J].临床误诊误治,2021,34(12):2.
[3].系统性红斑狼疮误诊原因分析及防范措施[J].临床误诊误治,2021,34(12):11.
[4]李子龙,张芸娇.系统性红斑狼疮的免疫学研究进展[J].中国当代医药,2022,29(21):27-30.
撰文 | Anna.An
编辑 | Swagpp
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