原发性免疫球蛋白A（IgA）肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病，它也是导致进行性肾功能障碍和肾衰竭的重要原因，20%~50%的IgA肾病患者会在10~20年内进展为终末期肾脏病（ESRD）。然而，近年来人们对IgA肾病的机制和进展有了更多的认识，许多新药和疗法。
2023年9月22日，AJKD发布了一篇综述，该综述详细总结了现有干预方法和管理工具，以图表形式完整展示了IgA肾病的诊断后管理路径和干预方法。
一、干预方法大全
IgA肾病的现行和潜在所有干预方法总结于表1。
表1 IgA肾病的干预方法
备注：RAASi为肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂；ACEi为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体拮抗剂；SGLT-2i为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；ERA为内皮素受体拮抗剂；Nefecon为布地奈德靶向制剂；APRIL为增殖诱导配体；Sparsentan为斯帕森坦。
除了上表总结的内容外，专家还提出了以下4点临床实践注意要点。
①SGLT-2i可能使患者泌尿生殖器感染的风险增加，为了减少IgA肾病患者发生这一风险，SGLT-2i的最佳治疗起始时机可能是免疫抑制治疗完成后；
②并非所有IgA肾病患者都需要接受糖皮质激素治疗，糖皮质激素的运用在短期内有较大获益，在长期则需要仔细考虑其副作用；在使用糖皮质激素治疗期间，应监测、预防患者感染，做好疫苗接种；
③细胞毒性药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等对IgA肾病患者的影响存在巨大差异。例如，在中国人群中霉酚酸酯可以减缓IgA肾病进展，而在欧美人群中则无类似疗效；
④对于日本IgA肾病患者，扁桃体切除术可以显著降低肾衰发生风险（RR = 0.25；95% CI，0.12~0.52），而在欧美人群中无类似疗效。
二、临床路径
理想情况下，IgA肾病的治疗是安全、有效且经济的，但是到目前为止，部分干预措施无效或疗效有限、副作用显著或成本高昂。目前，IgA肾病的管理重点有2项，①早发现、早诊断；②恰当的临床干预手段。在IgA肾病的确诊时，应注意患者是否合并有急性肾损伤（AKI）、急进性肾小球肾炎以及肾病综合征。这些患者的管理较为复杂，需考虑合并症的状况。本文重点对恰当的临床干预手段进行分析。
目前，IgA肾病患者治疗的基石是生活方式干预和RASi，并根据患者疾病的进展风险分为低、中、高（国际IGAN预测风险工具，链接[成人版]：https://qxmd.com/calculate/calculator_499/international-igan-prediction-tool-at-biopsy-adults），并根据患者的估算肾小球滤过率（eGFR）、蛋白尿水平以及对支持治疗和生活干预方式的反应，决定患者是否接受免疫抑制治疗或其他治疗方案（图1）。
图1 IgA肾病患者的临床路径图
备注：RPGN为急进性肾小球肾炎、AKI为急性肾损伤。
值得注意的是，在考虑是否使用激素时，应明确患者的炎症状态和既往用药史，对于有明确禁忌症的患者，应采取斯帕森坦（Sparsentan）和SGLT-2i治疗。
目前，一些新型药物也可能降低IgA肾病患者的蛋白尿或延缓其疾病进展。如B细胞抑制剂、补体抑制剂等，因此，对于部分反应或疗效不佳的IgA肾病患者，医生可以推荐其加入某些安全性较高的临床研究。
总的来说，目前IgA肾病的干预方法和临床路径与之前有较大改变，主要是Nefecon、SGLT-2i、斯帕森坦等新型干预方法的问世。此外，越来越多的证据表明，IgA肾病与患者的种族密切相关，因此在治疗方案选择时，应根据患者的种族选择合适的干预方法。
参考文献：
1. CasterDJ, Lafayette RA. The Treatment of Primary IgA Nephropathy: Change, Change,Change. Am J Kidney Dis. 2023 Sep 22:S0272-6386(23)00831-4.
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