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血液透析用血管通路
终末期肾病患者需要进行维持性血液透析，这项治疗需要长时间的规律透析，建立血液透析用血管通路是关键的第一步。目前作为血液透析用血管通路包括自体动静脉内瘘，移植物人造血管内瘘，中心静脉导管，动静脉直接穿刺。
血液透析治疗时，通路首选的是自体动静脉内瘘，但动静脉内瘘需行动静脉内瘘术后 4~8周才能使用；其次是中心静脉插管需要由技术熟练的肾科医师操作，一般作为临时和急诊透析的通路；而移植物人造血管则多作为血管资源枯竭的选择项。近几年血管通路技术迅速发展，绝大多数都不会选择再想到动静脉直接穿刺技术了，相对而言中心静脉插管是相当方便的。
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动静脉内瘘直穿技术
直接动静脉穿刺技术，是使用血液透析专用穿刺针在动脉和静脉上各穿刺一针并保留固定，与血液回路相连接，形成体外血液循环途径用于透析治疗。
早之前，笔者一位好友出差广西某透析中心，偶遇了一例动脉直接穿刺形成动脉瘘的案例，形成了如同自体动静脉内瘘扣眼穿刺形成了隧道，并且没有假隧道的。这成本，这价值，是值得对这项技术结果点赞的。
笔者所在的透析中心也有动静脉直接穿刺形成的“动静脉内瘘”，一例是足背动脉和肱动脉的直接穿刺，最终形成了动脉“瘤”，漫长时间里选择的是区域穿刺技术；一例是桡动脉和肘正中静脉直接穿刺，最终形成了动静脉内瘘隧道，漫长时间里选择的是扣眼穿刺技术。透龄均在10年以上，均无中心静脉插管史和动静脉内瘘手术史。未选择其他血管通路建立，原因没细问，前者已在前两年转院了。
除此之外，曾经的疑难血管通路穿刺历程中，我们有直接穿刺足部静脉和上肢静脉作为血液透析透析静脉外循环回路。选择这种穿刺方式，常见于：新建内瘘静脉端无法穿刺启用，自体动静脉内瘘静脉功能不良，中心静脉导管回路受阻仅有动脉端通畅等疑难通路情况，并需要进行紧急血液透析解决高容量负荷、高血钾等情况。不得不选择一条血管通路作为血液透析外循环静脉通路，以完成紧急的血液透析治疗。
动静脉内瘘穿刺技术是临时应急血液透析治疗血管通路，建立临时血管通路的顺序是，首先选择和穿刺静脉，成功建立血液返回通路；确认静脉穿刺针再血管内并且畅通后再选择和穿刺动脉，建立血液引出途径。总的来说，上文叙述的三例案例均是作为长期透析的通路，在如今的透析通路界算是罕见的；如今选择应急通路，还是需要综合评估相关因素。
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动静脉内瘘直穿技术的选择
在如今的血液透析血管通路建立技术相当成熟的时代，动静脉内瘘直穿技术是否还有一席地位是一个问题，而什么时机上选择这项技术可能是当下关注的重点，操作人员又得知道直穿技术的优缺点呢？
直接动静脉穿刺技术的优点是：
首先，直穿技术能够应急避免再插管和内瘘修补，对于临时出现血管通路疑难穿刺问题，可以通过直穿技术解决通路问题而保证透析治疗完成；
其次，动脉血管直径较大，血流量充足，能够满足血液透析的血流量，静脉选择多，可以有效解决静脉回路的问题；
最后，在没有没有条件支撑紧急解决血管通路问题的地区，直穿技术可以解决通路问题，再通过反复穿刺可以形成前文所述的动脉内瘘瘤，当作内瘘使用的。
直接动静脉穿刺技术的缺点是：
首先，动脉血管神经分布较多，比较敏感，穿刺给患者相当剧烈的疼痛感；穿刺后血管收缩比较明显，对穿刺人员的穿刺水平要求较高，动脉端血管收缩还能影响血流量，直穿透析时血流量不易较高。
其次，穿刺时由于血管压力大，易发生穿刺部位血肿和出血，尤其是穿刺肘正中时形成假性动脉瘤，此时的护理相当重要的。
再次，透析中限制患者肢体活动，还经常出现血流量不足、出血、皮下血肿，后期血肿吸收差易形成动脉瘤，动脉瘤穿刺中易出现穿刺时渗血和拔针后压迫止血困难；
最后，反复穿刺易导致血管损伤，并与周围组织粘连，影响永久性通路的建立。
动静脉血管穿刺部位的选择：
动脉穿刺部位有手腕部的桡动脉、上肢肱动脉、下肢足背动脉。
上肢肱动脉由于弯曲和位置较深，触摸感觉不明显，在穿刺上有一定难度并且止血困难，易形成血肿。前文叙述中有一例患者即选择足背动脉和肱动脉的直穿，即存在穿刺时因位置较深对穿刺技术要求高，瘤样扩张后压力较大易出现穿刺出血的情况，下机后拔针后对压迫止血的加压时机和压迫力度很重视。桡动脉或足背动脉位置表浅，触摸感觉明显，穿刺成功率较高，压迫止血方便。但，动脉直接穿刺现在几乎销声匿迹了的，不提倡再使用。
静脉穿刺可选择部位是四肢显露的浅表静脉，但尽可能选择与动脉穿刺同侧肢体，便于观察和固定。静脉在皮下较为表浅，无脂肪组织包裹易于观察和触摸，穿刺静脉的选择上应当以静脉窦少，血管粗直易于穿刺、易于固定的血管部位。
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动静脉直接穿刺方法指导
穿刺前准备
备物与动静脉内瘘穿刺备物基本相同，建议选择17G内瘘穿刺针，必要时候用穿刺垫枕和约束带。动静脉直接穿刺宜选择同一侧动脉和静脉，优先考虑前臂桡动脉为动脉穿刺处，肘正中静脉或贵要静脉为静脉穿刺处。
穿刺中注意事项
穿刺前合理使用压脉带，对需要穿刺的血管进行充分的评估，要保证直接穿刺的一次性进针成功率，以及保证进入血管后的调针余地，穿刺时痛感明显因此要做好必要约束。
穿刺护士需要有着一定的直穿技术基础，是中高年资血管通路护理骨干，为了更好的了解患者的血管条件最好定人穿刺。避免在同一部位上反复进退针穿刺，以及建议落实湿针穿刺技术的结合。宜先行静脉穿刺成功后再行动脉穿刺。穿刺成功后应妥善固定穿刺针及患者肢体，避免因穿刺针移位引起血肿，影响直穿“动静脉内瘘”的形成。
透析结束拔针时注意事项
制作的纱布方块，准确选择穿刺点，把握好拔针和压迫时机。不宜疏松，以免按压无力，导致血肿和假性动脉瘤的形成。穿刺点应先消毒后贴上止血贴。按压应均匀有力，以肢端血液循环好、穿刺点无渗血及肿胀为佳。先用胶布固定纱布块加压按压，再用松紧带固定按压。理论上，宽胶布环绕包扎，C型包扎加压可能会止不住动脉瘤穿刺后拔针出血。
视患者凝血功能情况，嘱患者于透析结束后动脉穿刺点先按压30min，再用纱布方块固定4h~6h，观察穿刺点如无出血及肿胀方可去除纱布球。止血贴于透析结束后24h后方可去除，期间如有潮湿或污染应及时更换，以免引起感染。切勿过早去除松紧带及纱布球，以免引起血肿和瘘样形成。下机后避免穿刺侧肢体过度用力。
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动静脉直接穿刺技术的日常护理
日常护理日常护理方法基本和内瘘护理方法相同。
如有明显的假性动脉瘤形成，可在日常生活活动时戴上护腕，以免意外引起假性动脉瘤破裂，导致大出血。如有出血不止应及时就医。动静脉自然内瘘的形成有赖于穿刺者娴熟的穿刺技巧，使用同一桡动脉，穿刺时确保一次穿刺成功并妥善固定，透析结束时按压好，无渗血及血肿形成。日常生活中注意保护，防止意外。
血液透析中心的患者能够通过动静脉直接穿刺形成“动静脉内瘘”，尤其是文首所述的形成动静脉内瘘隧道的进入长期血液透析用通路的，简直就是万般的幸福结果。
至于其他紧急时刻的选择，可能就是——救急救命。
归根到底，动静脉直接穿刺只是一个“备选项”；慎重对待，合理使用。
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