秋冬季节是各类呼吸道病原体感染的高峰。近期流感、支原体感染纷纷来袭，新冠感染也仍在发生，甚至不同类型病原体的混合感染在临床上也并不罕见[1]。在这一特殊时期，对新冠的防治也需要保持关注，重症、危重症甚至死亡病例仍然存在。
对于新冠感染的重型/危重型高危人群尤其需要重点关注，例如[2]：
年龄大于 65 岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者。
合并基础疾病，如有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病及肿瘤等患者。
尤其是当「高龄」和「基础疾病」同时存在时，如何安全、有效地进行抗病毒治疗？
对此，浙江省立同德医院感染科马利节医师分享的病例，相信可以为大家带来一定启示。
马利节 医师
中华中医药学会感染病分会青年委员
以第一作者发表文章 6 篇
参与完成国家自然科学基金、「十三五」国家重大专项等课题
病例回顾：一位耄耋患者的抗病毒之战
病史简介
男性患者，89 岁，主因「发热伴咽痛咳嗽 1 天」就诊。
● 现病史
患者 1 天前无明显诱因出现发热，最高体温（Tmax）38.9 ℃，伴咽痛，干咳无痰，感乏力、胸闷气急、肌肉酸痛，无头晕头痛，无鼻塞流涕，无呕吐腹泻等症状，家属测新冠抗原阳性，遂至我院发热门诊就诊。考虑到该患者首次感染新冠病毒且既往未接种新冠疫苗，家属要求住院治疗，门诊拟「新型冠状病毒感染」，2023 年 9 月 18 日 15 时 36 分收住入院。
● 既往史
阿尔兹海默症 20 余年，目前服用尼麦角林片、盐酸多奈哌齐片控制病情；冠状动脉粥样硬化性心脏病 20 余年，目前服用硫酸氢氯吡格雷片、硫酸美托洛尔片、阿托伐他汀钙片维持治疗；肺结核个人史，自诉已治愈；慢性乙型病毒性肝炎病史，未系统诊疗；肠恶性肿瘤手术史（具体不详），术后恢复可。未接种新冠疫苗。
● 入院查体
T 38.7 ℃ P 54 次/分 R 18 次/分 BP 142/68 mmHg 神志清，精神软，查体合作，对答切题，胸廓对称，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率 54 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。
● 辅助检查（2023 年 9 月 19 日）
- 胸部 CT 平扫：右肺中叶及两肺上叶胸膜下少许纤维、增殖灶，较前 2021 年 12 月 15 日 CT 对比大致相仿；右肺下叶磨玻璃结节；冠脉钙化和或支架术后改变，较前相仿
- 新型冠状病毒核酸检测：阳性；N 基因 Ct 值 23；ORF 基因 Ct 值 24
- D 二聚体：0.84 mg/L ↑
- 白细胞介素 6（IL-6）：39.99 pg/mL ↑
初步诊断
1、新型冠状病毒感染
2、阿尔兹海默症
3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心功能不全
4、慢性乙型病毒性肝炎
5、肺结核个人史
6、肠恶性肿瘤手术史
治疗及转归
● 患者新型冠状病毒感染诊断明确，予以来瑞特韦 0.4 g TID（一天三次）口服抗新冠病毒。
● 来瑞特韦抗病毒治疗第 4 天，新冠病毒核酸转阴；未启用低分子肝素条件下，D 二聚体下降至 0.53 mg/L。
诊疗体会与思考
回顾这位耄耋患者的抗病毒之战，有两个难点值得特别关注：
难点一：本病例中患者高龄，基础疾病较多，既往未接种新冠疫苗，首次感染存在病情加重风险，因此需要积极抗病毒治疗；
难点二：与此同时，也正因为该患者基础疾病多，用药多，包括抗肿瘤药物等，在选择抗病毒药物时要特别注意药物相互作用（DDI）的风险。
基于这两点，应该如何选择治疗方案呢？主要有两方面的思考：
思考一：遇到该病例这样极易发展成重症的高危人群，临床医生该如何应对？
首先，应早期干预，阻止病毒复制。抑制病毒复制对控制新冠病毒感染进展至关重要，《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》指出，口服新冠抗病毒药物原则上应尽早使用，降低进展为重症的风险[2]。
同时，应积极寻求「疗效保证、快速起效」的诊疗方案。3CL 蛋白酶抑制剂对新冠病毒复制中所必需的病毒蛋白酶 Mpro 有抑制作用，可以阻止病毒复制[2]。且与任何已知的人类蛋白酶无关，安全性较高[3]，因此本病例中选择使用 3CL 蛋白酶抑制剂来瑞特韦。
来瑞特韦单药的 III 期临床研究（RAY1216-22-02）显示，来瑞特韦组的患者在治疗第 4 天病毒载量即显著下降，较基线低 2.25 log10 copies/mL（安慰剂组为 1.43 log10 copies/mL），且观察结束时获得 11 项症状持续恢复的受试者比例也更高[4]，体现出良好的单药抗病毒效果。
图 1 来瑞特韦组和安慰剂组病毒载量变化对比图[4]
图 2 来瑞特韦组和安慰剂组病 11 项症状持续恢复的患者比例对比图[4]
思考二：对于该病例这样基础疾病 > 5 种的老年患者，临床医生该如何应对？
对于这类患者，应重视 DDI 风险。一些 3CL 蛋白酶抑制剂需要联用利托那韦，而利托那韦与许多临床常见药物存在 DDI，包括高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等治疗用药[2]。
所以该病例这样合并多种基础病的情况，选择抗病毒药物时需要慎重，尽量选择使用更安全的抗新冠病毒治疗方案。来瑞特韦相对既往 3CL 蛋白酶抑制剂（奈玛特韦），在药物结构上进行了优化，作用时间得到大幅延长[5]，因此单药即可使用，可以减少利托那韦相关的药物相关作用，预防临床治疗风险。且来瑞特韦安全性也良好，严重不良反应发生率低[4]。
一个好的诊疗方案，意义何为？
是国家「保健康、防重症」健康要求的切实响应
回顾患者特点，该患者高龄，基础疾病较多，既往未接种新冠疫苗，首次感染，后续存在较大病情加重风险。整个诊疗思路是预防首次感染后病情加重的风险，快速给予来瑞特韦，降低高风险人群进展为重症的风险，这是符合国家「保健康、防重症」健康要求的诊疗方案。与此同时，这一方案也能解决高风险人群的临床困境，降低这些高危因素患者的重症率，能够避免医院、ICU 资源无效占用，是提高医疗资源使用效率的诊疗方案。
为高风险人群探索公平用药和更大的用药可及性
该诊疗方案选择使用了更安全的治疗方案，降低 DDI 引发的临床风险。此外，选择使用有利于国家用药公平性原则的诊疗方案，是合理保障伴有进展为重症高风险患者的公平用药和用药可及性的诊疗方案。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：田晓宇
内容审核：周洁
题图来源：图虫创意
参考文献
[1]. 中国医师协会急诊医师分会,中华医学会急诊医学分会,中国急诊专科医联体,等. 成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022版）[J]. 中华急诊医学杂志,2023,32(1):17-31.
[2]. 张福杰,王卓,王全红,等. 新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识[J]. 中华临床感染病杂志,2023,16(1):10-20.
[3]. Anirudhan V, et al. Targeting SARS-CoV-2 viral proteases as a therapeutic strategy to treat COVID-19. J Med Virol. 2021 May;93(5):2722-2734.
[4]. 来瑞特韦 III 期研究 [数据来源：单药3CL抑制剂（来瑞特韦）上市后临床研究暨2023版小分子口服药物在新型冠状病毒感染患者的临床应用专家意见项目启动会].
[5]. Xiaoxin Chen,Xiaodong Huang,Qinhai Ma,et al.Inhibition mechanism and antiviral activity of an α-ketoamide based SARS-CoV-2 main 2 protease inhibitort. 2023.