导读

作为最常见的精神障碍之一，焦虑障碍在全球范围的年患病率为7.3%，我国为5.0%，是目前一个重要的公共卫生问题。

由中华医学会精神医学分会组织编写的《中国焦虑障碍防治指南》于2010年出版。经过13年的积累和实践经验，中华医学会精神医学分会于2017年启动了《中国焦虑障碍防治指南（第二版）》的编写工作，由施慎逊、吴文源主编，于2023年出版。

一、抗焦虑药物概述

《中国焦虑障碍防治指南(第二版)》指出：临床上根据药物受体的不同分为抗焦虑药物和有抗焦虑作用的药物，目前使用最多的抗焦虑药物有苯二氮䓬类、5-HT1A受体部分激动剂及有抗焦虑作用的抗抑郁药物等。由于抗抑郁药物具有抗抑郁和抗焦虑的双重作用，故被广泛用于焦虑谱系障碍的治疗，但每一种焦虑障碍亚型的临床特点各不相同，所以在具体选择用药时的有效性也不尽相同。

相比于TCAs和MAOIs，临床上常用的SSRIs、SNRIs和NaSSAs药物的安全性和耐受性更好。SSRIs和SNRIs所拥有的循证证据多于NaSSAs等。苯二氮䓬类药物可作为较早期的辅助用药，尤其是对于急性焦虑或激惹的患者可用于急性干预。由于依赖性、镇静作用和认知损害，苯二氮䓬类药物通常短期应用，但如果在严密的监控下，其使用是安全、有效的。

二、米那普仑获指南权威推荐

米那普仑作为SNRIs代表性药物之一，具有抗抑郁和抗焦虑作用。该药对去甲肾上腺素（NE）和5-HT转运体抑制作用的Ki常数分别为200和123，NE/5-HT为1.6，是作用最均衡的SNRIs。

米那普仑吸收迅速，口服给药后0.5~4.0h内达到Cmax，每天2次给药，2~3天达到稳态血药浓度；当一次性给药剂量在25~200mg时，血药浓度与给药剂量呈线性关系。经葡萄糖醛酸共价结合而失活，没有活性代谢产物，半衰期为 8~10h，大部分以原形或共价结合型经肾脏排泄。

药物不良反应：该药不良反应少，常见不良反应有恶心、头痛、口干等。可接受性较好。

药物相互作用：米那普仑与不饱和血浆蛋白结合率低，不通过任何一种肝脏的细胞色素P450酶代谢，因此药物相互作用的风险极小。该药与锂盐、苯二氮䓬类及卡马西平等合用时药物相互作用较少。

三、米那普仑符合理想抗焦虑药物标准

《中国焦虑障碍防治指南（第二版）》指出，理想抗焦虑药物应符合以下标准：① 能消除焦虑，但无过度的镇静作用; ② 能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调; ③ 不抑制呼吸; ④ 其他包括安全系数好、治疗指数高、无成瘾危险、耐受性好、应用范围广泛、对老年人也适用及使用方便。

能消除焦虑，但无过度的镇静作用：米那普仑对除5-HT、NE、DA外已知的神经递质受体及离子通道没有明显影响，出现体位性低血压、抗胆碱能效应及过度镇静作用的可能性小。

能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调，不抑制呼吸：米那普仑副作用中不见上述副反应。依据CANMAT加拿大情绪和焦虑治疗网络指南，米那普仑最常见的副反应为恶心（12%）。其它不良反应还包括头痛（10%）、口干（9%）、便秘（7%）、失眠（7%）、出汗（4%）、焦虑（4%）、虚弱（3%）、震颤（3%）。

安全系数好、治疗指数高、耐受性好：米那普仑的安全性与耐受性好，不良反应主要出现在用药第1周，一般较轻微并逐渐减弱，少有因严重不良反应而中止治疗者。

同时，米那普仑对心血管系统、性功能、体重影响较小：

心血管系统：包括米那普仑在内的SNRIs 都与心率和血压升高有关。米那普仑低剂量即对5-HT、NE作用均衡，常规剂量下对血压的影响较小。米那普仑不经过CYP450 2D6或3A4代谢，而临床上大部分降压药物都经过这两种酶代谢，因此对于高血压患者来说，米那普仑对降压药物基本无竞争抑制作用,合并用药较为安全。
性功能：性功能障碍与5-HT2及5-HT3受体激活有关。文拉法辛和度洛西汀对性功能障碍的影响与SSRIs相当。有研究表明米那普仑对性功能影响较小，在改善焦虑症状的同时还能改善性功能，且在不同文化背景的患者中具有相似性。
体重：在一项米那普仑100mg/d治疗3个月或以上的研究中，82%没有出现显著的有临床意义的体质量变化。

无成瘾危险，撤药反应少：米那普仑无成瘾危险且撤药反应较少。一项双盲对照研究发现，米那普仑（13.0%）所致的撤药相关不良事件显著少于帕罗西汀（31.8%），且仅表现为焦虑加重。虽然米那普仑撤药反应较少且程度较轻，但停用时仍建议逐渐减量。

应用范围广泛：米那普仑自身适应症涵盖纤维肌痛与抑郁症。2009年首次在美国获得纤维肌痛（fibromyalgia）的适应症，之后于2012年在澳大利亚也获得纤维肌痛的适应证。国内适应证是治疗抑郁症。

共病的治疗：

糖尿病：米那普仑的优势包括不导致体重增加，且药物相互作用风险较低。研究发现，对共病抑郁症的2型糖尿病患者，在二甲双胍治疗的基础上给予6个月的米那普仑治疗，可以同时改善焦虑症状和代谢指标，有效率超过60%，完全缓解率超过35%，且抑郁症状的改善可以更好地改善代谢指标。
脑卒中：研究发现米那普仑对卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）既有治疗作用也有预防作用；另有一项非盲研究指出，米那普仑可改善PSD患者的认知功能。
老年痴呆：阿尔茨海默病（AD）患者常共病抑郁，患病率在20%-25%之间。小样本的开放性研究发现，米那普仑对该类患者具有较好的临床疗效和耐受性。另外，研究发现米那普仑对改善患者认知功能有潜在效果，但目前尚无米那普仑治疗认知障碍的对照研究。

对老年人适用：米那普仑安全性高、对血压影响小。同时，米那普仑与血浆蛋白结合率约为13%，是SNRIs中血浆蛋白结合率最低的一种。一般不会与其他高血浆蛋白结合率的药物竞争，进而明显增加后者在血浆中的游离状态，且不通过任何一种细胞色素P450酶代谢，因此药物相互作用的风险极小。

四、米那普仑的用法用量

一般用药指导：目前国内说明书中用法用量为：成人初始剂量为50mg/d，分2-3次餐后服用，如果需要增加剂量可以逐渐增加至100mg/d，可根据年龄和症状适当增减剂量。有研究表明，部分患者会在高剂量（150-300mg/d）的米那普仑治疗中获益。《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》中，米那普仑推荐剂量为100-200mg/d。《精神药理学精要：处方指南》（第5版）中推荐最高剂量为300mg/d。米那普仑一般在服药1-3周后显效，停药时应逐渐减量停药。

换药治疗：从SSRIs换至米那普仑时，建议使用交叉重叠换药法；从其他SNRIs药物换至米那普仑可直接替换。

肝肾功能不全患者用药：肝功能损害患者不需要调节剂量，但肝病患者应谨慎给药。米那普仑在体内90%以上通过肾脏代谢，肾功能不全患者需要根据肾功能损害程度适当调整剂量。

五、结语

米那普仑适配焦虑障碍患者的临床需求，契合新版焦虑障碍指南提出的理想抗焦虑药物标准，具有良好的耐受性，发生药物相互作用、心血管事件、性功能障碍的风险低，对于正常体质量患者的体重影响小。在获得《中国焦虑障碍防治指南》推荐的同时，米那普仑也是抗抑郁一线治疗药物，获得国内外多个指南的推荐。

现唯宁盐酸米那普仑片由国药医工总院自主研发、国药现代独家生产，国家医保目录乙类药品，2022年5月率先通过国家仿制药质量和疗效一致性评价。作为SNRI类代表药物，米那普仑获《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》A级推荐及多国权威指南一线推荐，《中国焦虑障碍防治指南(第二版)》推荐，治疗焦虑症及抑郁症疗效确切，安全性高。承国药品质智信之选，现唯宁®将助力临床医生和抑郁患者探索更合理有效的临床治疗路径和治疗方案，为国人健康保驾护航。

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