视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)是一组自身免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统(CNS)炎性脱髓鞘疾病。NMOSD的发病机制主要与水通道蛋白4(AQP4)抗体相关,是不同于多发性硬化(MS)的独立疾病实体。NMOSD好发于青壮年,女性居多,临床上多以严重的视神经炎(ON)和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎(LETM)为主要临床特征,复发率及致残率高。
NMOSD的病因不明,吸烟、低维生素D水平、EB病毒感染等环境因素与遗传易感的共同作用导致了疾病的发生。
NMOSD有6组核心临床症候:ON、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合;同时具有与之相对应的影像学特征性表现。
NMOSD的现有治疗方法
NMOSD的治疗分为急性期治疗、序贯治疗(预防复发治疗)、对症治疗和康复治疗。
急性期治疗的治疗目标为减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。治疗人群包括有客观临床及影像发作证据的急性发作期患者。主要方式包括糖皮质激素、血浆置换(PE)和免疫吸附(IA)以及静脉注射人免疫球蛋白(IVIg)。用法用量及注意事项见表1.
表1 NMOSD急性期治疗药物的用法用量及注意事项
序贯治疗(预防复发治疗)的治疗目标为预防复发,减少疾病反复发作导致的神经功能障碍累积。其适用于AQP4-IgG阳性以及AQP4-IgG未知或阴性、复发病程的NMOSD患者。确诊后尽早启动治疗,并坚持长程治疗。其治疗药物主要分为免疫抑制剂和单克隆抗体两类:
免疫抑制剂包括吗替麦考酚酯(MMF)、硫唑嘌呤(AZA)、氨甲喋呤、他克莫司、环磷酰胺、米托蒽醌。用法用量及注意事项见表2
表2 传统免疫抑制剂的用法用量及注意事项
国内外已上市的单克隆抗体包括利妥昔单抗、萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗、依库珠单抗、托珠单抗等。用法用量见表3
表3 单克隆抗体的用法用量及注意事项
NMOSD患者还可能出现痉挛、疼痛、顽固性呃逆等症状,可使用对应的治疗药物加以缓解:
痛性痉挛:卡马西平、加巴喷汀、普瑞巴林、巴氯芬等药物。
慢性疼痛、感觉异常:阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物(NaSSA)。
顽固性呃逆:巴氯芬。
抑郁焦虑:SSRI、SNRI、NaSSA类药物以及心理治疗。
乏力、疲劳:莫达非尼、金刚烷胺、氨吡啶(钾通道阻滞剂)。
震颤:盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。
膀胱直肠功能障碍:尿失禁可应用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪、盐酸坦索罗辛等;尿潴留应导尿,便秘可用缓泻药,重者可给予灌肠处理。
性功能障碍:改善性功能药物等。
认知障碍:胆碱酯酶抑制剂等。
肌张力增高:巴氯芬,肉毒毒素A。
其他:对于合并高胆固醇、高三酰甘油血症患者,推荐他汀类药物降脂治疗。
NMOSD正在研究中的药物及靶点
众多用于治疗NMOSD的新兴疗法正在研究中,包括靶向B细胞、靶向AQP-4抗体、靶向血脑屏障、靶向补体级联、靶向粒细胞以及恢复免疫耐受的药物或手段。
表4 NMOSD正在研究中的药物及靶点