编者按
抗病毒治疗是慢性乙型肝炎（CHB）最主要的治疗策略，通过抑制HBV的复制，减轻肝细胞炎症及纤维组织增生，以减少肝衰竭、肝硬化失代偿以及肝细胞癌（HCC）的发生。然而，当前尚无可以完全清除感染肝细胞中的共价闭合环状DNA（cccDNA）的治疗药物，这也是不能实现CHB临床治愈的主要原因。近年来，随着不同靶点的新型药物不断进行研发和临床试验，探索新的治疗策略，实现CHB临床治愈之路也正在逐渐向前推进。为此，本刊特邀请北京大学第一医院感染疾病科王贵强教授，为广大同道分享在过去的一年中CHB临床治愈新药研发领域涌现出的最新进展。
01 CHB临床治愈现状与药物研发新靶点
NAs经治仅部分人群可以获得临床治愈。由高志良教授牵头的“珠峰项目”5年中期数据分析（n=23,412例）显示，基线HBsAg平均水平为367.62 IU/mL，基线≤100 IU/mL患者临床治愈率为39.01%[1]。
抗HBV药物研发的靶点主要包括病毒生命周期的关键环节和宿主免疫系统。这些靶点主要分为两大类（见图1）：直接抗病毒药物和免疫调节剂。直接抗病毒药物靶向病毒并干扰HBV的复制过程，主要包括siRNA、进入抑制剂、衣壳抑制剂、HBsAg抑制剂、病毒蛋白抑制剂、病毒基因编辑等。免疫调节剂则通过调节人体免疫系统来增强对HBV的清除能力，主要包括治疗性疫苗、先天免疫防御途径（TLR-7/8激动剂）、宿主作用途径、单克隆抗体、PD-L1/PD-1抑制剂、其他免疫学物质等。此外，还有免疫球蛋白、PAPD5/7抑制剂、MicroRNA、FXR激动剂、HBV cccDNA抑制剂等其他靶点药物。
图1. 抗HBV药物研发靶点（引自讲者幻灯）
02 RNA干扰疗法
小核酸类药物，包括siRNA（小干扰RNA）和ASO（反义寡核苷酸），在HBV治疗中发挥重要作用。这些药物通过RNA干扰机制（图2），靶向mRNA和pgRNA，有效抑制HBV抗原的产生和病毒复制；在降低HBsAg方面，小核酸类药物已初步显示出良好的效果[2-3]。siRNA与ASO在研代表性药物包括VIR-2218等（表1）[3-5]。
图2. RNA干扰疗法的作用机制（引自讲者幻灯）
表1. siRNA与ASO在研代表性药物（引自讲者幻灯）
01 VIR-2218
VIR-2218是靶向HBV基因组HBx区域的siRNA类乙肝新药。EASL 2023公布的2期研究[6]中，纳入非肝硬化、HBsAg > 50 IU/mL、获病毒学抑制的慢性HBV感染成人受试者。研究包括5个队列，其中VIR-2218（200 mg）每4周皮下注射1次，PEG IFNα（180 μg）每周皮下注射1次。治疗完成后进行至少24周的随访。结果表明（图3），VIR-2218 + PEG IFNα联合治疗时间越长，HBsAg降幅越大，HBsAg清除率越高。接受13剂VIR-2218联合PEGIFNα治疗44周的患者在治疗结束时HBsAg清除率显著提高（4/13，30.8%），这4例患者均产生anti-HBs > 10mIU/mL。在治疗结束后24周时，有2例患者（2/13，15.4%）HBsAg持续阴性。
图3. VIR-2218 + PEG IFNα联合治疗研究结果（引自讲者幻灯）
02 JNJ-3898
JNJ-3898联合NA治疗CHB患者的研究[7]中，JNJ-3989是通过每四周一次、共三次的皮下给药方式进行治疗。而NA（ETV/TDF） 则是在0至392天内持续给药。研究关注停药后患者的HBsAg应答情况，具体标准为从基线到392天HBsAg下降≥1 log IU/mL。研究结果显示，接受JNJ-3989治疗的患者HBsAg水平有明显的下降。尤其值得注意的是，在JNJ-3989停药48周后，有39%的患者具有持续的HBsAg应答。然而，停药8周后，患者的HBsAg水平呈现出回升的趋势。
IIb期REEF-I研究（图4），对JNJ-3989联合JNJ-6379及NA治疗CHB患者的疗效和安全性进行了评估。研究的主要疗效指标是第48周时满足NA停药标准的患者比例，该标准包括ALT低于正常值上限的3倍、HBV DNA低于检测下限、HBeAg阴性以及HBsAg低于10 IU/mL。研究结果显示，JNJ-3989 200mg + NA组的疗效最为显著，达到主要疗效指标的患者比例最高，为19.1%。同时，该组患者获得HBsAg低于10 IU/mL的比例最高，为33%；HBsAg低于100 IU/mL的比例为72%；HBsAg的平均下降幅度达到2.58 log10 IU/mL。此外，HBsAg清除率低于3%。由于JNJ-3989与JNJ-6379联合治疗的疗效不及JNJ-3989单药治疗，已停止对JNJ-6379的进一步开发。为了优化治疗效果，JNJ-3989正在探索与其他治疗策略的联合应用。
图4. IIb期REEF-I研究：方法和结果（引自讲者幻灯）
在AASLD 2023上公布的II期REEF-IT研究[8]，探索了siRNA JNJ-3989联合CAM JNJ-6379联合PEG-IFNα治疗CHB患者的有效性。纳入18-55岁的非肝硬化、 HBeAg阳性的慢性HBV感染者，目前未接受治疗或未接受治疗，筛查HBV DNA水平≥20000 IU/mL和正常ALT <2×ULN。入组目标为≥30%的HBV DNA >107 IU/mL患者。患者接受JNJ-3989 200 mg Q4W+NA±JNJ-6379 250 mg QD治疗36~52周（诱导期），随后加用PegIFN-α2a 180 mcg QW治疗12周（巩固期）。主要终点是停止所有治疗后24周HBsAg血清学清除的患者比例，并观察EOT和随访24周（FU24）时病毒标志物（HBsAg、HBV DNA、HBeAg）的变化。研究观察到66.7%的患者HBV DNA
图5. HBsAg下降和清除率与HBV-DNA下降幅度（引自讲者幻灯）
图6. HBsAg及HBeAg清除及变化（引自讲者幻灯）
03 Xalnesiran（RG6346）
Xalnesiran（RG6346）是一种靶向HBV基因组HBsAg编码区的siRNA药物，正在开展的一项II期平台型研究主要探究其联合NUC，使用或不使用PegIFN-α 或 Ruzotolimod（一种TLRs 7 激动剂）的有效性。AASLD 2023公布了部分试验数据[3]。结果表明，Xalnesiran单药、xalnesiran + ruzotolimod、xalnesiran+ Peg-IFN-α治疗48周的HBsAg清除率分别为6.7%、17.6%和30.0%，停药随访24周的HBsAg清除率分别为6.7%、11.8%和23.3%（图7）。
图7. Xalnesiran联合或不联合ruzotolimod、Peg-IFN-α治疗48周的HBsAg清除率（引自讲者幻灯）
04 Bepirovirsen
反义RNA是指与mRNA互补的RNA分子，能够与mRNA特异性的结合，从而抑制该mRNA的翻译。基因编辑是一种精确修改人类基因的技术，通过将外源DNA片段插入靶细胞基因组的特定位点来达到目的。目前在研的反义RNA及基因编辑方法如表2。
表2. 目前在研的反义RNA及基因编辑方法（引自讲者幻灯）
ASO主要通过2种不同的机制起效[9-10]。一是占位机制：ASO与靶RNA结合，这种结合占据了与关键蛋白相互作用的位置，导致RNA加工改变、翻译抑制或增强，从而抑制靶RNA的功能；二是降解机制：当ASO与靶RNA互补结合形成双链体时，可以激活核糖核酸酶H（RNase H），这种酶能够切割靶RNA，诱导靶RNA的降解。重要的是，ASO在细胞质和细胞核内均可诱导切割。
BPV是一种ASO药物，靶向所有HBV RNAs，包括mRNA和pgRNA。BPV 2b期试验（B-Clear）[11]是一项多中心、随机、部分盲法、平行队列研究，根据HBeAg状态（阳性或阴性）和基线HBsAg水平进行分层（≤3或>3 log10IU/mL）。受试者被随机分配（3:3:3:1）到 4个治疗组，每周用药一次。AASLD 2023公布了对B-Clear研究治疗前12周的HBsAg应答和ALT升高情况的分析结果[12]。研究在359例患者基线、第4周和第12周收集血清样本进行分析，发现BPV治疗应答者ALT升高发生率显著高于无应答者（40.5% vs 2.3%，图8），早期应答者较晚期应答者更可能出现ALT升高（P<0.01），提示ALT升高与HBsAg下降速度相关。
图8. B-Clear研究中ALT升高和HBsAg应答关系（引自讲者幻灯）
AASLD 2023还报告了IIb期、多中心、随机、开放标签B-TOGETHER研究[13]的结果，对BPV和PegIFN序贯治疗是否可以提高在B-Clear中观察到的BPV疗效进行评估。研究结果显示，使用BPV治疗24周后，基线HBsAg≤3000 IU/mL的患者中有51%实现了HBsAg清除；基线HBsAg≤1000 IU/mL的患者中有65%实现了HBsAg清除（图9）。然而，BPV序贯PegIFN治疗未能有效维持患者的病毒学应答。总的来说，BPV在治疗CHB方面展现了一定的疗效，尤其对于基线HBsAg较低的患者。然而，序贯PegIFN治疗未能有效维持患者病毒学应答。未来需要进一步优化治疗方案，提高治疗效果，并探索更有效的联合治疗策略。
图9. B-TOGETHER研究结果（引自讲者幻灯）
AASLD 2023另一项口头报告表明，BPV序贯PegIFN治疗降低停药后复发[14]。在B-TOGETHER研究中，每组中58%的参与者在BPV治疗结束时出现反应，并且在PegIFN治疗期间没有复发。只有2例参与者（都在第2组）在BPV治疗结束时出现了部分应答，并在PegIFN治疗结束时出现应答。在PegIFN治疗结束时出现应答的参与者中，58%（第1组）的参与者治疗结束后复发，而0%（第2组）的参与者没有复发。
03 治疗性疫苗
治疗性疫苗主要是通过特定抗原刺激人体免疫系统产生具有特异性的抗体或免疫细胞，从而改变机体的免疫状态，使其能够抵抗疾病引起的病理变化。目前，在研治疗性疫苗见表3。
表3. 在研治疗性疫苗（引自讲者幻灯）
治疗性疫苗BRII-179是一种基于重组病毒样颗粒的治愈性乙肝疫苗，包含大、中、小三种乙肝表面抗原，并采用新型佐剂，可增强针对HBV表面抗原的Th1免疫应答。临床研究[15]中，所有队列>30% 患者经BRII-179 诱导产⽣抗-HBs。仅在接受BRII-179与IFN-α联合治疗的患者中观察到中度的抗-Pre S1或抗-PreS2应答。在4剂BRII-179治疗后未观察到HBsAg的降低或仅有极少的降低。
ASSLD 2023公布了PEG-IFNα基础上联合BRII-179的II期临床试验[16]，结果显示，无论在全分析集（FAS）或符合方案集（PPS）分析中，BRII-179联合PEGIFNα治疗相比PEG-IFNα单药治疗结束时（24周），HBsAg血清学转换率显著提高（FAS: 15.8% vs 1.8%，17.5% vs 7.0%）。联合治疗可诱导更高HBsAb滴度，24周及36周时HBsAb滴度大于100 IU/L患者分别为17.5%和19.3%，显著高于PEG-IFNα单药组的1.8%和3.5%。HBsAb≥100IU/L患者36周时持续HBsAg清除率较HBsAb<10 IU/L患者显著增高（aOR=21.08, 95%CI：3.92-113.32）。
04 联合治疗策略
联合策略旨在通过靶向病毒复制和靶向宿主免疫两个方面来全面抑制HBV复制，并恢复患者的免疫功能。靶向病毒复制的策略主要关注抑制HBV复制的过程，包括直接针对HBV DNA的药物和针对HBsAg产生的药物。靶向宿主免疫的策略则关注恢复患者的免疫功能，通过调节患者的免疫系统来减少HBV对肝脏的损伤。目前，针对慢性乙型肝炎的治疗仍以抗病毒治疗为主，而联合策略的研究仍处于探索阶段。目前在研的联合治疗研究见表4。
表4. 在研的联合治疗研究（引自讲者幻灯）
05 小结与展望
慢性HBV感染是一个复杂的问题，涉及到cccDNA的持续存在和免疫耐受的形成。需要进一步研究并优化现有的NUC和干扰素治疗方案，追求临床治愈。此外，小核酸类药物如siRNA和ASO在降低HBsAg方面显示出初步效果，为治疗提供了新的可能性。为了提高治愈率，可以考虑联合治疗策略，如NUC与SiRNA的联合使用，或者序贯使用免疫调节剂或治疗性疫苗。
参考文献：
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