昨天，张医生的病房，又有一位89岁的老人，因为急性心肌梗死去世了，对于大多数朋友来说，89岁似乎是一个可以接受任何意外的年龄，但张医生还是觉得有些惋惜。如果我们的治疗措施更加激进一点，这个病人的结局会不会是另外一个样子？
随着社会老龄化和城市化进程加快、居民不健康生活方式流行，近年来我国的心血管疾病， 尤其是冠心病的发生率逐年增高，且呈现低龄化和农村快速增长的趋势。至今，急性 ST 段抬高型心肌梗死仍然是冠心病患者最危险的发症，而且住院期死亡率高达 5% ～ 8%。
如何提高急性 ST 段抬高型心肌梗死的诊治水平、改善病人的预后，历来是临床医生最为重视的问题之一。现在的主张是对这类疾病，积极开展再灌注治疗。有一定医学知识的朋友都知道，再灌注治疗包括介入支架手术、溶栓治疗和搭桥手术。目前，医生最为推荐的就是介入手术。指南在给予的意见包含5个方面:
( 1) 推荐急性 ST 段抬高型心肌梗死优先就医于全天候开放直接介入治疗的医疗机构或胸痛诊治中心，并绕过急诊室和冠状动脉监护病房，将病人直接送至导管室。说得简单点，就是病人一入院，就立刻推入导管室，进行介入治疗。
需要提醒朋友们的是，如果预计从确诊到导引钢丝通过冠状动脉阻塞病变的时间≤2小时，则建议选择直接介入治疗，不考虑其他方案。如果是选择溶栓治疗，应在确诊后 10min 内注射溶栓药物。这么激进的治疗策略可能打破了很多朋友的认知，之所以这么做，只有一个原因，时间就是心肌。
( 2) 推荐对所有确诊后0～12小时内、 有缺血症状、伴持续性ST段抬高的病人，需开通心肌梗死相关动脉。对发病＞12小时的病人，若缺血症状明显、血流动力学不稳定或伴有致命性心律失常时，则宜行直接介入手术。
对就诊延迟但症状发作时间仍在 12～36小时的朋友，仍可考虑常规直接介入手术。如症状发作＞36小时，则不建议常规行直接介入手术开通闭塞的血管。欧洲的指南建议是48小时内，但国人体质与他们有一定差异，所以，我们还是采用36小时作为时间节点。
( 3) 心脏复苏后心电图显示ST段抬高的患者，应行直接介入手术。有时，即使 ST 段不抬高，但高度怀疑心肌缺血，也需在 2h 内行冠状动脉造影， 以迅速明确病因。这一点也非常关键。病人出现心跳骤停，最可能的原因就是心脏疾病，必须立刻排除隐患，防止再次发病。
但这些决策应结合病人的神经系统并发症情况。因为大脑缺血时间如果过长，容易引发缺血缺氧性脑病，心功能即使恢复，脑功能也未必能够恢复，病人很难清醒过来。这种病人张医生也遇到过几例。
( 4) 直接介入手术时，优先经桡动脉途径置入支架。手术时如果发现合并多支血管病变，当并发心源性休克时，在处理责任血管的同时，同时处理非心肌梗死相关动脉，以达到完全血运重建。其他情况时，也应在病人出院前处理非心肌梗死相关动脉。用我们东北话说：治利索了再走。
( 5) 特殊情况下可以进行血栓抽吸，朋友们需要知道，介入手术除了可以放置支架，还可以做血栓抽吸。尽管直接介入时不建议常规血栓抽吸，但当残余血栓量较大时，仍可考虑血栓抽吸。
聊到这里有一个问题不知道朋友们想过没有，对于急性心肌梗死来说，介入手术、溶栓和保守治疗，哪个疗效最好呢？答案大多朋友都能猜得到，支架手术的无论是成功率，还是疗效，还是治愈率，都要高于溶栓，高于保守治疗。同时，药物溶栓的疗效和死亡率都要明显优于保守治疗的人群。
这时候一个问题就出现了，既然介入治疗疗效这么好，为何还有溶栓治疗呢？这是因为介入治疗需要较高的治疗费用，高昂的设备和经验丰富的手术医生，这不是随便任何一家医院都可以做到的。所以才有了溶栓治疗作为补充。
总的来说吧，如果真的遇到了急性心肌梗死，建议朋友们最好选择介入手术，如果错过了时间窗，再考虑其他治疗方式。