咳嗽是新冠感染急性期和恢复期的常见症状，部分患者可发展为持续性咳嗽（亚急性咳嗽甚至慢性咳嗽），严重影响其生活质量[1]。新冠病毒感染相关咳嗽（以下简称：新冠感染相关咳嗽）的发病机制、诊断、治疗等与普通病毒感染咳嗽既有相似性，又有不同的特点。当前多种呼吸道疾病高发，中国疾病预防控制中心监测结果显示目前 JN.1 占比呈现上升趋势[2]。为更好指导临床医生做好新冠感染相关咳嗽的诊断和治疗，《新型冠状病毒感染咳嗽的诊断与治疗专家共识》已正式发布[1]。
本期观点 e 起谈，我们邀请到复旦大学附属闵行医院高习文教授、北京大学第三医院李秋钰教授、山东大学齐鲁医院上官红教授、同济大学附属东方医院孙禾教授和大连医科大学附属第一医院唐海英教授，从最新指南和临床实践角度出发，就「新冠咳嗽的管理」相关话题展开讨论，旨在为临床医生提供更优治疗决策，改善患者预后。
新冠感染相关咳嗽的流行病学
Q1：新冠感染相关咳嗽，特别是前期主要流行的奥密克戎变异株感染引起的咳嗽，在国内外的流行情况如何？
高习文教授：无论轻症还是重症，无论急性期还是恢复期，临床实践中超过 90% 的新冠病毒感染患者出现了咳嗽症状，甚至有 5% 的患者可能发展为感染后咳嗽（PIC）。
上官红教授：临床接诊的新冠病毒感染者普遍咳嗽 2～3 周，20%～30% 持续咳嗽 1～2 个月以上，5%～10% 的患者甚至持续咳嗽将近 1 年。患者可能使用了多种药物治疗，但效果并不理想，严重影响患者的生活质量。
李秋钰教授：国外报道新冠病毒感染后急性咳嗽发生率为 44%～72.5%，咳嗽平均持续时间约 2 周，部分患者可持续咳嗽数周或数月。20%～30% 的患者在新冠病毒感染后 2～3 个月仍存在咳嗽症状，甚至有 2.5% 的患者在感染 1 年后仍存在咳嗽症状[1]。
孙禾教授：我国 2019、2020 年早期新冠病毒感染住院患者的数据表明，79% 的患者有咳嗽症状，咳嗽中位持续时间为 19 天，约 5% 的患者咳嗽持续 4 周或更长时间[1]。
唐海英教授：就奥密克戎变异株而言，感染后急性咳嗽的发生率在轻症患者中为 57.5%～85%，在住院患者中约为 44.5%～61%。我国全国性调查结果显示奥密克戎变异株感染咳嗽在人群总体发生率高达 92% 以上。2.3%～7.2% 的患者在奥密克戎感染后 1～2 个月仍存在咳嗽症状[1]。
新冠感染相关咳嗽的发病机制
Q2：哪些机制可能介导了新冠感染相关咳嗽的发生和发展？
高习文教授：新冠感染相关咳嗽的发生机制具有特殊性，同时也具有一般性。新冠病毒与人体血管上 ACE 受体结合后导致炎性介质释放，引发气道炎症，可能是其特殊病理机制；而病原体刺激神经末梢，导致黏膜充血水肿以及炎性介质的释放，可能是其一般病理机制。
李秋钰教授：新冠病毒感染相关咳嗽的发生机制，可能涉及新冠病毒感染诱发的神经源性炎症或迷走神经的活化。新冠病毒感染可导致气道黏液分泌增加，形成较多痰液，是新冠毒感染急性咳嗽的重要机制。新冠病毒可能通过侵袭迷走神经的感觉神经元与神经胶质细胞等，诱发神经肽与炎性介质释放，从而引起咳嗽及味觉和嗅觉障碍等。
唐海英教授：除了李教授谈到的几点，参与新冠病毒感染与识别的上皮细胞及炎症细胞还可以释放多种细胞因子和炎性介质，这些神经肽和神经炎性介质进一步招募和激活免疫细胞，导致肺部与气道炎症，增强咳嗽敏感性[1]。
孙禾教授：新冠病毒感染亚急性甚至慢性咳嗽的发生机制可能与感染造成的气管、支气管黏膜的损伤、非特异性气道炎症相关。与其他病毒感染类似，新冠病毒感染诱发的干扰素-γ（IFN-γ）水平增高导致咳嗽反射通路上的外周神经和中枢神经的咳嗽敏感性增加，可能是导致感染后咳嗽与慢性咳嗽的重要机制[1]。
上官红教授：如几位教授所言，病毒感染引起气道黏液高分泌，气道黏膜上皮细胞受损后释放炎症介质，以及迷走神经活化导致咳嗽阈值降低，均可能是引发新冠咳嗽的机制。这也提示临床针对咳嗽症状单一的治疗措施可能难以达到很好的效果，需要给予个体化、综合治疗。
新冠感染相关咳嗽的分类和临床表现
Q3：根据指南，新冠感染相关咳嗽分为哪几类，主要有哪些临床表现？
高习文教授：中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》将成人咳嗽按咳嗽病程分为 3 类：急性咳嗽（< 3 周）、亚急性咳嗽（3～8 周）和慢性咳嗽（> 8 周）[3]。
李秋钰教授：根据咳嗽的性质，还可将其分为干咳与湿咳（以每天痰量 > 10 mL 作为湿咳的标准）[3]。新冠病毒感染急性咳嗽表现为干咳或有少许白黏痰，部分患者咳大量白黏痰，合并细菌感染可表现为咳大量脓痰，可伴咽喉疼痛、鼻塞、头痛、味觉或嗅觉障碍等症状，病程在 2～3 周内[1]。
孙禾教授：新冠咳嗽的诱发或加重因素包括冷空气、灰尘环境、刺激性气体等。我国全国性新冠病毒感染咳嗽调查结果显示，约 1/3 的患者可出现咳大量白色黏液痰、黏稠痰或者有痰不易咳出的情况[1]，需要使用止咳药和化痰药。
唐海英教授：新冠病毒感染亚急性咳嗽表现为新冠病毒感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，干咳或咳少许白黏痰，持续 3～8 周[1]。
上官红教授：新冠病毒感染慢性咳嗽表现为在新冠病毒感染急性期症状消失 8 周后，咳嗽仍然迁延不愈[1]，临床需要注意与其他慢性咳嗽病因相鉴别。
新冠感染相关咳嗽的诊断和鉴别诊断
Q4：新冠咳嗽的规范诊断流程是什么样的？与普通病毒感染咳嗽的诊断有何异同？
李秋钰教授：新冠病毒感染急性咳嗽以刺激性干咳或咳少量黏液痰最为常见，多呈自限性。如果患者胸部影像学正常（部分可出现肺炎影像学改变）；早期血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少；新冠病毒核酸/抗原检测阳性，可明确诊断[1]。
上官红教授：除流行病学史外，鼻咽拭子、下呼吸道分泌物甲型流感病毒、乙型流感病毒等抗原检测是新冠病毒感染与其他上呼吸道病毒感染或病毒性肺炎鉴别诊断的主要方法[1]。建议患者在感染症状出现的初始阶段，尽早进行检测，以明确感染病原体。
孙禾教授：通过核酸/抗原检测明确新冠病毒感染的患者，在急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，干咳或咳少许白黏痰，持续 3～8 周；X 线胸片或胸部 CT 正常，或原有新冠病毒肺炎影像学改变明显改善；血白细胞总数和淋巴细胞计数正常，可诊断为新冠病毒感染亚急性咳嗽[1]。
唐海英教授：通过核酸/抗原检测明确新冠病毒感染的患者，在急性期症状消失 8 周后，咳嗽仍然迁延不愈，X 线胸片或胸部 CT 正常，血白细胞总数和分类正常，同时排除其他慢性咳嗽病因，可诊断为新冠病毒感染慢性咳嗽[1]。
高习文教授：需要强调一点，肺部 CT 在新冠咳嗽的诊断中非常重要。肺部 CT 既能够反映患者病情的动态变化，也是新冠病毒感染与其他疾病鉴别诊断的重要手段。
新冠感染相关咳嗽的治疗
Q5：结合指南推荐和临床经验，新冠咳嗽的治疗原则和方式有哪些？
唐海英教授：新冠病毒感染急性咳嗽和亚急性咳嗽的治疗以镇咳和祛痰等对症治疗为主，辅以抗病毒治疗、抗菌治疗、抗炎治疗、非药物治疗、基础疾病治疗和中医中药治疗。镇咳药物可选用中枢性或外周性镇咳药，或联合第一代抗组胺药/减充血剂（A/D 制剂）。
孙禾教授：部分咳嗽症状明显的亚急性咳嗽患者，建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等，如复方甲氧那明、美敏伪麻等。祛痰药物常用愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、厄多司坦和羧甲司坦等。
高习文教授：新冠病毒感染不推荐常规使用抗菌药物，重症患者通常需要抗病毒治疗，合并过敏、哮喘等基础疾病者可使用糖皮质激素或联合支气管舒张剂吸入治疗[1]。
李秋钰教授：对于新冠病毒感染慢性咳嗽患者，既往有慢性咳嗽病史者建议行慢性咳嗽病因相关检查并予以病因治疗，原因不明者可考虑止咳、吸入糖皮质激素单药或联合长效 β2 受体激动剂抗炎治疗和物理治疗[4]。
上官红教授：新冠的整个治疗过程一定是全面、综合性的治疗。针对咳嗽症状，中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》建议将复方甲氧那明、美敏伪麻溶液用于感染后慢性咳嗽的经验治疗（2C）[3]。
小结
咳嗽是新冠病毒感染患者的常见症状。当前多种呼吸道感染病毒同时流行，因咳嗽前来就诊的患者可能同时感染多种病原体，建议临床医生熟练掌握新冠咳嗽的鉴别诊断，及相应对症、对因治疗流程，保证临床诊疗的规范、有效。对于咳嗽症状严重者，可遵循指南，给予复方甲氧那明等对症治疗。
专家简介
高习文 教授
主任医师、临床医学博士、博士后
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李秋钰 教授
北京大学第三医院呼吸与危重症医学科医学博士
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上官红 教授
毕业于山东大学医学院，医学博士、主任医师
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孙禾 教授
同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科副主任医师、副教授
专业研究方向：呼吸系统感染与免疫的临床和基础研究
中华医学会呼吸病学分会感染学组委员
中国医药教育协会感染疾病专业委员会全国委员
中国老年医学会呼吸病学分会委员
中国研究型医院微生物与感染专委会委员
上海市医学会呼吸分会感染学组委员
唐海英 教授
医学博士、主任医师、教授
排序不分先后，按名字首字母拼音排序
审批号：CN-20240125-00001
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参考文献