编者按：
在过去二十年，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在全球范围内发病率呈显著上升趋势。在欧洲和美国，NAFLD已成为终末期肝病和肝移植的第二大原因，且发病年龄已呈现出年轻化的趋势。围绕近年来两度更名的NAFLD，“消化界”有幸邀请到东营市人民医院郭妮教授围绕NAFLD更名之争及其诊疗方面分享了经验。
消化界记者问：
围绕非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）这个术语，近年的学术界争论的是热火朝天，您对这个问题怎么看？
郭妮教授
非酒精性脂肪性肝病及其严重类型非酒精性脂肪性肝炎（NASH），是从1980年开始正式报道的，两者都是指与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的以肝细胞大泡性脂肪变为主的慢性肝脏疾病。随着时间的推移，在医学界出现了一些对NAFLD和NASH这两个名称的批评。主要是“nonalcoholic非酒精性的”和“fatty 肥的、油腻的”两个词语也被认为是对很大一部分患者不敬和不恰当的术语。2020年，由悉尼大学Jacob George教授等牵头的以亚太地区为主的22个国家30位脂肪肝领域专家发布《代谢相关脂肪性肝病的新定义：国际专家共识声明》（以下简称《MAFLD新定义专家共识》），提出用MAFLD这一新术语替代NAFLD，并明确了肯定性诊断标准。但在2023年6月，由美国肝病研究学会、欧洲肝脏研究学会、拉丁美洲肝脏研究学会牵头，全球53位专家为共同作者，发表《脂肪性肝病新命名的多学会的德尔菲共识》，建议将NAFLD更名为MASLD。
其实，新术语MAFLD和MASLD大同小异，二者都建议采用肯定性诊断标准，就脂肪性肝病的诊断依据都认可现有的病理学和超声等影像学诊断标准，新的命名都取消了西方语境中能引起歧义的术语，但都包括疾病的原因"代谢功能障碍"，都认可超重/肥胖和T2DM是脂肪性肝病的病因。
尽管MAFLD和MASLD这两个术语在应用上还存在一定的争议，但NAFLD更名为大势所趋。在世界卫生组织新的ICD编码以及美国和欧盟药物监管机构对NAFLD和NASH更名之前，NAFLD、MAFLD、MASLD这三个术语在学术界将会同时存在。
消化界记者问：
NAFLD主要与哪些因素相关，请您介绍NAFLD的特点和评价的金标准？
郭妮教授：
随着全球肥胖及相关代谢综合征的流行趋势，NAFLD已成为发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因之一。
饮食习惯西化和缺乏体育活动被认为是亚太地区NAFLD大流行的主要驱动因素。包括NAFLD在内的代谢性疾病的城乡差异在过去二十年中迅速缩小；与城市化的贡献相比，农村地区的BMI变化对过去30年总的BMI上升的贡献更大[1]。
NAFLD与代谢综合征密切相关，包括肥胖和2型糖尿病（T2DM）。其特点是肝脏甘油三酯过度积聚，包括从脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的一系列疾病状态，NASH是指肝细胞气球状突起和小叶炎症，纤维化程度增加，再到肝硬化和肝细胞癌。NAFLD的疾病进展有显著的个体间差异性，其中NASH或肝纤维化≥2期与肝脏不良临床结果和死亡率增加有关，也被称为“高危”NASH。肝活检切片的组织学评估是诊断NAFLD以及量化疾病活动性和纤维化阶段的参考标准，但它需要侵入性肝活检，存在一定的风险和局限性。
消化界记者问：
NAFLD 目前已为肝硬化和肝细胞癌愈来愈重要的病因。肝硬化患者并发腹水的主要原因及其对预后有什么样的影响？
郭妮教授：
腹水是肝硬化最常见的并发症，腹水发生与很多原因有关，其中包含有门脉高压、有效血容量不足、低蛋白血症、肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱等，其中最主要的原因是门脉高压：门脉高压可导致内脏循环产生内源性血管舒张物质，引起内脏动脉血管舒张。全身血管阻力的降低导致神经体液通路的激活，从而增加水钠潴留，随着疾病的发展，门脉高压和内脏血管舒张的恶化，其结果是水钠潴留进一步增加，导致腹水的发生[2]。此外，肠道菌群的改变和肠黏膜屏障的损伤、细菌或细菌产物的易位也可能是导致肝硬化内脏动脉血管舒张的初始事件序列。随着疾病进展，细菌易位增加，炎症可发展为系统性炎症，使得低血容量进一步恶化[3]。
腹水一旦出现，标志着肝脏疾病病程发生根本性转变，进入失代偿期。肝硬化患者的腹水发生率逐年增长，1年、3年和5年的累积发生率分别为5.1%、9.5％和10.7%[4]。腹水可大幅增加肝硬化患者的死亡风险，腹水后的生存期为1.08年[4]。
消化界记者问：
肝硬化顽固性腹水应如何进行治疗，人血白蛋白在肝硬化顽固性腹水患者中治疗中应如何应用？
郭妮教授：
腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。据统计，一旦出现腹水，患者1年病死率约15%，5年病死率约44%~85%[5,6]。因此，肝硬化腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。中华医学会肝病学分会发布的《肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）》指出肝硬化腹水的治疗原则包含以下四点[7]：
（1）治疗目标：腹水消除或基本控制，改善临床症状和生活质量，延长生存时间。
（2）一线治疗：①病因治疗；②合理限盐（摄入量4~6g/d）及应用传统利尿药物（螺内酯和/或呋塞米）；③避免应用肾毒性药物。
（3）二线治疗：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗：①肝移植；②姑息性治疗：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
2023年发布的《人血白蛋白在肝硬化并发症中的应用》国际立场声明[8]和《肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）》[7]均指出，穿刺术是治疗严重/难治性腹水的一线选择和有效治疗方法，也是快速、有效缓解患者腹胀的方法。但常见并发症是低血容量、急性肾损伤及大量放腹水后PICD[7]。研究证实，大量放腹水同时补充人血白蛋白（1 000 ml腹水，4~8 g白蛋白）较单用利尿药物更有效，并发症更少。肝硬化顽固性腹水患者早期大量放腹水可显著降低30 d再住院率及90 d病死率[6]。
对于顽固型腹水治疗可采用：①利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②大量放腹水（4 000~5 000 ml/次/d）联合人血白蛋白（1 000 ml腹水4 g）；③对治疗效果不佳、门静脉高压起主要作用的顽固型腹水，有条件且无禁忌证时优先TIPS治疗[7]。
消化界记者问：
中国是肝病大国，肝病一直是我国公共卫生领域的严重问题，近年来，我国在肝病防治方面取得了举世瞩目的成绩，其疾病谱发生了哪些变化，目前存在哪些挑战？
郭妮教授：
近20年来，我国肝脏疾病谱正在发生变化。随着公共卫生条件的改善，疫苗的推广及多种抗病毒药物的普及使用，病毒性肝病发病率呈下降趋势，但非病毒性肝病却呈增长趋势，包括自身免疫性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和药物性肝病（DILI），尤其是NAFLD，已成为流行率最高的慢性肝病之一。
NAFLD是一种慢性进行性疾病，其患病率和发病率增长迅速。我国成人的NAFLD流行率为29.6%[9]，高于全球平均流行率（25%）[10]。
面对不断变化的疾病谱，我国肝病防治工作仍面临诸多挑战。首先，公众对肝病的认识不足，导致许多患者在就诊时已经发展到较严重的阶段。其次，现有的诊断和治疗方法仍有待完善，尤其是在早期识别和干预方面。此外，针对不同类型的肝病，个性化治疗方案的推广也显得至关重要。
为了应对这些挑战，我国政府和相关部门已经制定了一系列政策，加大对肝病防治工作的投入。此外，研究人员也在努力探索新的诊断方法和治疗手段。在这个过程中，医患双方都需要不断提高对肝病的认识，共同为战胜肝病贡献力量。
肝病已成为我国公共卫生领域的重要问题，值得我们高度重视。在未来的研究和实践中，我们需要不断更新对肝病的认识，完善诊断和治疗策略，以期为患者提供更好的医疗服务。同时，加强公众健康教育，提高肝病的防治意识，也是降低肝病发病率的关键。让我们共同努力，为战胜肝病贡献力量。
专家简介
郭妮教授
东营市人民医院消化内科主任，副主任医师
山东省医学会消化内镜学分会委员
山东省医生协会肝病学医师分会第一届委员
中国中西医结合消化系统疾病专业委员会炎症性肠病专家委员会委员
山东省妇幼保健协会小儿消化内镜专业委员会第一届委员
山东省医学会消化病介入诊疗分会青年委员
东营市医学会消化内科专业委员会副主任委员
仅供医疗卫生专业人士学习
审批编号：C-ANPROM/CN/ALBU/0010
审批日期：2024年2月
声明
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