“冰冻三尺非一日之寒”，糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）的形成也并非一朝一夕之事。我们经常能看到这样的患者，罹患糖尿病十余年甚至数十年，自我感觉视力还不错，在子女的再三叮嘱下勉为其难地来到眼科门诊检查眼睛，期间还不忘数落几句子女“没事找事”，结果不查不知道，一查吓一跳，眼底检查往往发现不同程度的DR，有些甚至已进入晚期增殖阶段，面对这些患者，我们只能苦口婆心地叮嘱他们立即开始规律的治疗和随访，但是即使花费了大量的人力、财力，晚期DR患者也未必能留住那一丝仅存的光明。我们由衷地希望更多的患者能在发现糖尿病的第一时间进行系统全面的眼科检查，严格控制血糖，谨遵医嘱随访，让我们能一起“赢在起跑线上”！
糖尿病是继肿瘤、心血管疾病之后第三大威胁人类健康的慢性病。我国是糖尿病大国，每10个成年人中就有一个糖尿病患者，人数多达1.3亿，而每3个糖尿病患者中就有一位有不同程度的DR，大约有4000万人之多，更不幸的是每3例DR患者中就有1例面临失明的危险，这样的患者约有1300万人。
大家可能或多或少听说过，糖尿病会致盲，可是DR早期隐匿而漫长的病程可能会让我们麻痹大意从而失去最佳的治疗时机。温水煮青蛙式的病程往往导致眼底病变积重难返，眼底神经细胞最终会因为缺血缺氧或长期糖基化代谢产物而凋亡坏死，我们的视力恢复也就无从谈起了；而在这期间可能还会伴随着一次又一次大大小小的眼内出血，直到最后视网膜脱离或新生血管性青光眼，失明的同时可能还伴有剧烈的眼痛，尝尽病苦才悔不当初。
如果时光可以倒流，山海能够重生，我们该如何选择？
一、早诊断。我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南建议青春期前或青春期诊断的1型糖尿病患者在青春期后（12岁后）开始眼底筛查，青春期后诊断的1型糖尿病患者建议在病程5年内，必须进行第1次DR筛查；2型糖尿病患者建议在确诊后尽快进行首次全面的眼科检查；对于已确诊糖尿病的患者，因妊娠期间视网膜病变有发生、发展的风险，应于计划妊娠和妊娠早期进行全面眼科检查；在妊娠期间确诊的糖尿病患者发生DR的风险不增高，因此孕期不需要进行眼底检查。
DR的主要危险因素包括：高血糖或明显血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾病、妊娠、肥胖、易感基因等。DR和糖尿病肾病密切相关，2型糖尿病患者若诊断为糖尿病肾病时需参考是否伴发DR，因此，2型糖尿病患者伴发微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降者需尽快眼科检查有无DR。
对糖尿病和DR的健康宣教是一个任重而道远的过程。在发达国家有近1/2的糖尿病患者没有接受过眼科检查,只有1/3的患者在被诊断为糖尿病后2年以内进行过眼科检查。因此，对糖尿病患者进行DR筛查是很有必要的，社区医疗机构需加强糖尿病眼病的筛查和防治能力。随着智能科技的进步，人工智能（artificial intelligence，AI）筛查系统有望成为DR筛查、诊断、随访的重要辅助工具。另外，对血清、泪液、玻璃体、房水等所含生物标记物的探索将有助于预测DR的发生和发展。
二、勤随访。1型糖尿病患者开始筛查DR后建议至少每年复查1次；2型糖尿病无DR者推荐每1~2年检查1次，若已出现DR，应缩短随访间隔时间，根据眼底病变严重程度，轻度非增殖性DR患者每年复查1次，中度非增殖性DR患者每3~6个月1次，重度非增殖性及增殖性DR患者应每3个月1次。怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第1次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科检查。如果检查发现DR持续进展，应遵循眼科医师的医嘱进行更频繁的随访和相应处理。
高血糖是DR重要的危险因素之一，也是关键的可改变的危险因素，高血糖无论在DR的发生还是进展过程中均起着关键作用，有研究表明，血糖控制不好的糖尿病患者，20年后有80％以上发生了视网膜病变，而血糖控制良好的患者只有10％左右出现视网膜病变。因此，严格控制和监测血糖是防治DR最根本的措施。血糖的波动以及低血糖都会加重眼底病变，建议糖尿病患者在内分泌科医生的指导下建立个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。此外，对血脂、血压进行严密监控，禁烟戒酒、控制体重等都是随访期间需要重视的可改变危险因素。
三、及时治疗。有研究显示，进行DR筛查和后续治疗的总花销比缺乏筛查情况下治疗DR的花费要低，早查早治可降低个人和社会的医疗支出。通过有效的早期治疗可以挽救最高达94%的DR患者的视力，在视力发生不可逆转的下降之前进行激光治疗对于挽救视力最为有效。
眼科治疗包括视网膜激光、玻璃体腔内注射药物以及玻璃体切除手术等方法。根据DR病程分级以及是否合并黄斑水肿，采用不同的治疗方式或联合治疗。
视网膜激光光凝是治疗DR的重要手段，其目的是减少视力进一步下降的危险，尽可能长久地保留现存视功能。对于高危增殖性DR患者应迅速施行全视网膜激光光凝治疗，大约50%的重度非增殖性DR患者在1年内进展至增殖期，15%进展为高危增殖性DR，建议尽快行全视网膜激光光凝治疗。激光光凝术可用于治疗孕期重度非增殖性和增殖性DR。
玻璃体腔内注射药物包括抗VEGF药物和糖皮质激素。抗VEGF药物主要针对缺氧、高血糖等病理条件可能导致的VEGF上调，改善血管渗漏、增生等病理过程，抗VEGF药物在糖尿病黄斑水肿、新生血管性青光眼治疗中具有疗效。糖皮质激素局部玻璃体腔注射也可用于威胁视力的DR和黄斑水肿，但要注意并发症。
玻璃体切除手术是DR发展至晚期的重要治疗手段，对难以吸收的玻璃体出血、纤维增殖膜、牵拉性视网膜脱离等应及时手术。
DR的早期诊断、早期治疗是延缓病变进展，降低糖尿病致盲的关键。糖尿病患者应该早期进行眼底检查，对危险因素有所了解，坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划，进而达到早防、早治的目的。
起跑领先一步，把DR甩在身后，让我们携手并肩向着光的方向前行，纵使路途艰辛、荆棘遍布，有光就有希望。
作者：李娜 上海交通大学医学院附属瑞金医院
（东方网）