慢病同防，SGLT-2i大展身手！

随着现代生活习惯的改变与人口老龄化，糖尿病、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）的发病率不断攀升^[1-3]。

糖心肾共病不仅影响患者的身体健康，还可能导致生活质量下降和预期寿命缩短。糖尿病可能导致血糖控制不佳，引发各种并发症；CVD可能导致心脏功能受损，影响全身血液循环；CKD则可能导致肾功能衰退，需要依赖透析或肾移植等治疗方法。这些疾病给患者带来沉重的身体负担，同时也可能导致心理压力增大，影响生活质量。

对此，如何进行慢病的综合管理？怎样选择有效的糖心肾共病管理方法？一起来看看吧！

三大慢病相伴相依，共管改善患者预后

糖尿病、CVD和CKD这三大疾病，在临床上常常呈现出一种错综复杂的相互关联状态。它们之间相互影响，使得患者面临更高的共患病风险。这种共病状态不仅增加了治疗难度，还可能导致患者预后不良，死亡风险显著增加（图1）^[4]。

图1 糖尿病患者合并心肾疾病后与死亡风险的关联^[4]

具体来说，糖尿病患者由于长期的高血糖状态，容易引发血管病变，进而增加CVD、CKD的风险。CVD患者则可能因为心脏功能下降，影响全身血液循环，从而加重糖尿病和肾脏病的病情。而CKD患者则可能因为肾功能衰退，导致代谢紊乱，进一步加剧糖尿病和CVD的进展。

在这种相互关联的背景下，单一的疾病管理策略往往难以取得理想的效果。针对某一疾病的治疗措施，可能对其他疾病产生不利影响，甚至可能加重患者的病情。因此，对糖心肾进行共管成为必要的选择。

基于糖心肾三大慢病的相互关联，应将患者作为一个整体进行联防联控。这意味着我们需要从全局的角度出发，综合考虑患者的整体健康状况，制定针对性的预防和治疗措施。以患者为中心，以患者的心肾获益为结局，树立心肾和代谢综合一体化管理为中心的整体治疗观念，是应对糖心肾共病挑战的有效手段。

在临床实践中，对糖心肾进行共管，也有助于提高医疗资源的利用效率，可以更好地满足患者的治疗需求，可以确保患者得到及时、有效的治疗，提高治疗效果。此外，共病管理还有助于降低医疗成本。通过减少不必要的检查和治疗，降低并发症的发生率，我们可以为患者和医疗机构节省大量的医疗费用。

大势所趋，三大领域权威指南齐发声

随着对三大慢病之间紧密联系认识的不断加深，糖、心、肾领域中越来越多的权威指南开始关注并强调共管共治，旨在通过综合、协同的方式，提高患者的生活质量，降低并发症风险，实现更好的预后效果。其中，药物治疗是多种疾病共同管理的重要手段。目前各大指南中，均推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）作为糖、心、肾共管共治的合理方案。

01

糖

2024年美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》将降低T2DM高危患者心肾风险作为糖尿病治疗的重要目标。对于已合并CKD、心衰、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）以及相关危险因素的2型糖尿病（T2DM）患者，SGLT-2i被建议作为降血糖和全面降低心血管风险的一部分^[5]。

《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》亦指出，针对合并心肾疾病或高危患者，推荐尽早使用SGLT-2i起始联合治疗（图2）^[6]。

图2 《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》推荐T2DM治疗选择^[6]

02

心

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》新增推荐，在合并CVD或心血管高危因素的糖尿病患者中使用SGLT-2i降低心衰住院风险^[2]。

2023年欧洲高血压学会（ESH）《高血压管理指南》建议，对于ASCVD或心血管风险极高危、心衰或CKD的T2DM患者，应优先考虑使用具有心血管获益的药物，如SGLT-2i等；对高血压患者进行CKD筛查和早期干预（图3）^[7]。

图32023 ESH指南建议进行的靶器官筛查^[7]

03

肾

2024版改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）《CKD评估与管理临床实践指南》建议，糖尿病病程≥5年的1型糖尿病患者和所有T2DM患者，应每年进行至少1次肾功能评估。已确诊CKD的糖尿病患者则应根据CKD分期进行更频繁的肾功能监测。此外，降压治疗在CKD患者中尤为重要，以延缓疾病的进展（图4）^[8]。

图4CKD治疗的整体方法和风险调控^[8]

兼顾糖、心、肾，

SGLT-2i助力综合管理新时代

无论是糖、心、肾，不同领域的指南中总能看见有关SGLT-2i的身影。那么，SGLT-2i究竟是何方神圣？为什么能得到各大指南的共同青睐呢？

SGLT-2i通过抑制肾脏近曲小管中的SGLT-2蛋白，降低其对葡萄糖的重吸收功能。当SGLT-2i发挥作用时，能增加尿液中葡萄糖的排出，从而达到降低血糖的目的。通过增加尿中葡萄糖的排出，SGLT-2i有助于减少人体总的葡萄糖负荷，进一步改善患者的整体健康状况。

除了直接的降糖作用，SGLT-2i还表现出对肾脏和心血管系统的保护作用。通过抑制钠、葡萄糖的重吸收，SGLT-2i可以改善管球反馈，改善单个肾单位超负荷状态，从而延长肾脏寿命。在CKD患者中，SGLT-2i能改善估算肾小球滤过率（eGFR），减少进展至终末期肾病、心血管死亡和全因死亡的风险。同时，SGLT-2i还能改善心肌重构，减轻炎症和纤维化，改善心肌能量代谢，减少心外膜脂肪组织堆积，对CVD患者同样具有积极的治疗效果。

这些作用，同样也得到了多项循证的支持：

上下滑动查看具体内容：

DELIVER

旨在探究了达格列净在射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中的疗效和安全性。研究表明，与安慰剂相比，达格列净显著降低HFmrEF、HFpEF患者心血管死亡或心衰恶化风险，显著改善HFpEF/HFmrEF患者生活质量。这一发现提示SGLT-2i可能对慢性心衰患者具有积极的治疗作用^[9]。

DAPA-CKD

旨在评估在标准治疗基础上加用达格列净的长期疗效和安全性，研究纳入了不同肾功能水平的CKD患者，并观察了达格列净对肾脏相关终点事件的影响。结果表明，达格列净显著降低合并或未合并T2DM的CKD患者心肾复合终点事件发生风险39%，显著降低全因死亡风险、心血管死亡或心衰住院风险，以及肾脏相关终点事件的发生率^[10]。

EMPEROR-Preserved

评估了恩格列净在射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中的治疗效果。结果显示，恩格列净能够显著降低因心衰住院的风险，从而改善了这部分患者的生活质量^[11]。

EMPA-KIDNEY

旨在评估在广泛的、有肾脏疾病进展风险的CKD患者中，恩格列净对肾脏疾病进展或心血管死亡发生风险的影响。结果显示，与安慰剂相比，恩格列净可显著降低肾脏病进展或心血管死亡风险28%，显著降低全因住院风险14%^[12]。

CREDENCE

该研究关注了卡格列净在T2DM合并蛋白尿异常的CKD患者中的肾脏相关不良事件和急性肾损伤（AKI）的影响。该研究也为理解SGLT-2i在糖尿病患者中的肾脏安全性提供了重要信息^[13]。

小结

糖心肾共管理念强调了糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病之间的紧密联系和相互影响，需要综合考虑、协同治疗。权威指南纷纷推荐这一新理念，以改善患者预后和生活质量。SGLT-2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低血糖，同时展现出肾脏和心血管保护作用。其独特机制使其在共病治疗中具有优势。随着糖心肾共管理念的不断推广和SGLT-2i等药物的深入研究，未来慢病管理将更加全面、精准和个性化，为患者提供更优质的医疗服务。

小调研

以下有关国内外各大指南的描述，错误的是？

正确答案：A

解析：中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）强调了降糖与心肾获益兼顾。对于健康状态综合评估结果为良好和中等的老年患者需要根据患者是否合并ASCVD或高危因素、心衰及CKD，制定个体化降糖方案。

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):317-398.

[2]中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2024;52(3):235-275.

[3]中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中华内科杂志. 2023,62(8): 902-930.

[4]Wu MZ, et al. Diabetes Obes Metab. 2023 Mar;25(3):707-715.

[5]Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178.

[6]国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志,2024,16(02)：147-189.

[7]ESH 2023 GUIDELINES. GENERAL ASPECTS.

[8]Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314.

[9]Presented at: ESC 2022. 27 Aug 2022.

[10]Anker SD, et al. N Engl J Med, 2021, 385(16):1451-1461.

[11]Heerspink H, et al. N Engl J Med, 2020, 383(15): 1436-1446.

[12]EMPA-KIDNEY Collaborative Group.N Engl J Med. 2022 Nov 4.

[13]Perkovic V, et al. N Engl J Med, 2019, 380(24): 2295-2306.

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。

一体化策略助力健康守护，探索“糖心肾”共病管理新模式！