今天山西省应急管理部调查评估和统计处公布了《山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告》，给我们透露了山西吕梁浴室大火的经过。从报告全文的专业性不足来看，我们还是无法避免山西吕梁浴室大火的发生。
山西吕梁大火的失控，最重要的因素是富氧环境，对此我国缺乏足够的标准和准备。
该报告首先分析火灾失控的原因。通常，失火原因非常多，专业工作者不太关心，我们只关心消防系统为何没有控制火灾，也就是，为何成灾的问题。从这一报告来看，火灾失控的原因有5条：
第一， 火灾发生时，部分吊篮自锁装置启动，吊篮卡在金属框架上持续燃烧，进而引燃周边其它吊篮。
第二， 吊篮所使用的包布、中隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。也就是说，现场缺乏针对高燃料负荷的应对措施如喷淋系统，或者说，消防设计严重不足；
第三， 吊篮密集布置形成可燃物闷顶，热烟气层和楼板的高温辐射导致吊篮包布、氧气自救器塑料外壳、衣物等易燃、可燃材料加速分解，形成大面积快速燃烧。
第四， 多个吊篮内的氧气自救器受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，助长火势燃烧蔓延。这是最致命的错误，由于氧气的泄漏，导致火灾蔓延的难以预测性，带来了最大的失控变量。
第五， 建筑变形缝未按规定设置钢板及阻燃带，所填充的可燃物被引燃。
上述5条原因，最重要的是第二和第四条。没有灭火措施（防火设计不足），没有管理危险源（管理认识不足）的措施，这是最大的失误。
肇事的吊篮存在很多问题，关键是没有准备灭火措施，是防火设计的不足，是缺乏消防工程师的后果，到现在也没有解决，因此是社会顽疾。
关于伤亡的原因
第一， 企业改变建筑布局，将二层职工澡堂西侧淋浴区改为小更衣区，同时在大更衣区的疏散过道上方增设了吊篮，整个区域高密度设置吊篮 1734 个（参照相关国家标准，结合现场实际面积，测算最多允许设置 724 个），一方面增大火灾荷载，一方面燃烧坠落后阻碍逃生。
第二， 企业增设、改造消防设施工程进展缓慢，直至事发仍未验收并投入使用。起火时光电感烟火灾探测器虽正常报警，但火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾声光报警器未能联动启动，应急广播未发挥预警功能。
第三， 最先发现火情的职工没有立即报警，在场人员或围观或洗澡更衣，没有第一时间逃生自救，仅有个别员工使用了手提式灭火器进行灭火，无法有效控制初期火情。
第四， 大量可燃物燃烧产生高温浓烟，含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性气体，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是造成人员死亡的主要原因。
上述原因最重要一条没有说清楚，为什么火灾发生警告的效率不足？为什么火警没有得到重视（4楼5人死亡，淋浴区9人死亡都是没有通知到位造成的）？这是火场人类行为学的内容。虽然看上去内容很多，但在逃生决策上，缺乏足够的消防理论来解读，是消防工程教育不足的结果。目前国内的大学消防工程教育，最缺乏的就是逃生行为学和火场测量学的内容，因此会发生解读不够专业，对策不够具体，教训不够明确的问题。我们需要引进真正的消防工程理论，取代那些似是而非、一知半解的注消考试内容。
这一调查报告最大的问题，是没有事故发生的时间线，我们借此来判断火场的救援和响应责任。也没有地形图，告诉我们伤亡发生的地点，让我们来判断个人的失误。总的感觉，是把民众当做傻瓜，一味推卸责任的产物，符合当前的问责文化，却不符合以人为本的社会趋势。
这一调查报告出台之后，我们能够预防类似的问题吗？不能。因为消防不是靠报告来维持的，消防安全是靠具体的防火标准来维持的。我国缺乏行业协会来推动标准建设，所以这些发现的内容都不能进入消防标准，因此不能带来防火技术上的进步和改进，这是调查报告的最大不足，缺乏消防工程师的参与，缺乏防火工程师的标准，缺乏消防管理者的参与，仅仅是就事论事，貌似解决了一个事故的问责问题，对于社会的安全没有太大的改变和促进。社会不需要哪些不够准确的数据（貌似科学，但没有参考对象，这些数字其实经不起专家的推敲，属于糊弄），社会需要的是可以具体的可以操作的参数和条文，不能把学术认识转化适应基层防火管理员的认识水平，是这一调查报告的最大不足。讲不清事故的本质，还是说明对消防理论的理解不够深入，只能含糊其辞，偏重人祸。真正的防火设计，是用来防范人祸的，因此没有对人祸留下设计余量，是消防工程设计的主要不足。国内很多消防工程专业缺乏真正的、足够的《火灾动力学》基础内容，是讲不清火灾原理的重要原因。同样，他们缺乏逃生理论的内容，是讲不清火场伤亡的重要原因。这是所有消防专业都存在的问题，没有理论，只有标准，自己不懂，只好借助标准条文，往往认识不够深刻。
此外，这一事故的本质是高氧设备的管理问题，需要美国NFPA消防手册2008年版第9部分第17章“富氧环境”来解读。这是此次调查报告轻描淡写的地方，也是国内防火工作难以展开的重要原因。表面上防火手册是给基层人员阅读的，需要尽可能文字简单。但是，越简单的文字越需要本领域的专家来总结，因为他们站得高看得远，总结提炼比较到位。我国的防火手册30年没有更新了，显然是消防教育不足造成的结果。防火经验没有学术，必然容易浅薄；火灾研究没有标准，必然脱落实际，容易看不到应用，导致曲高和寡。在消防领域，都是应用型研究，需要脚踏实地的调查和研究。消防职业化道路，依然任重道远。