2024年4月24日，石家庄，儿童在栾城区社区卫生服务中心接种疫苗。视觉中国 | 图
二百多年前，英国医生爱德华·詹纳将牛痘患者的脓液接种在男孩手臂，从那一天起，人类开始拥有主动对抗疾病的武器——疫苗。
46年前，中国开始实施计划免疫，每个呱呱坠地的婴儿都能免费接种免疫规划疫苗，逐步实现了“14苗防15病”。
“1979年消灭天花，2000年消除脊髓灰质炎，2006年后连续13年无白喉病例报告，麻疹、流脑等疫苗可预防的多种传染病发病率降至历史最低水平。”2024年4月20日召开的2024全国疫苗与健康大会上，国家疾控局副局长卢江如是说。
接种疫苗已经成为防控传染病最经济、最有效的手段。每年4月最后一周是“世界免疫周”，主题为“尽我所能: 接种疫苗以挽救生命”，2024年是扩大免疫规划（Expanded Programme on Immunization，简称EPI ）50周年。EPI推行之初，只针对6种高风险的传染病，即脊髓灰质炎、白喉、百日咳、破伤风、麻疹及结核病，如今已拓展至13种在全生命周期中普遍推荐接种的疫苗。
在我国预防接种事业飞速发展背景下，各界也在不断呼吁继续扩大国家免疫规划。2024年全国两会期间，全国人大代表、江西省疾病预防控制中心主任刘晓青建议，免疫规划疫苗种类已有近16年未作实质性的扩容和调整，存在较大的优化空间。
2024年4月25日是中国第38个“全国儿童预防接种日”，主题为“共同行动 接种疫苗 为全生命周期护航”。“当前我国疫苗免疫领域主要覆盖6岁以下的人群，日益增长的成人和老年人的疫苗接种需求还未能得到充分的满足。”国家卫生健康委副主任、中华预防医学会会长李斌表示。
疫苗可预防疾病仍面临挑战
想要维护免疫规划取得的成果，当前仍面临诸多挑战。
李斌指出，从防控形势来看，我国疫苗可预防疾病的流行趋势仍不容乐观，维持无脊灰状态和巩固消除麻疹的成果面临巨大的压力，百日咳等传统疫苗可预防疾病出现复燃和抬头的趋势，新冠、流感、疱疹等传染病会有威胁，新发传染病不断升级。
2000年10月，世界卫生组织（WHO）宣布西太平洋地区为无脊灰区域，标志着中国已达到无脊灰目标。2022年，由WHO等机构建立的全球消灭脊灰行动（GPEI）实施“2022-2026年消灭脊灰战略”。
值得警惕的是，与中国邻近的巴基斯坦和阿富汗在2023年各报告6例1型脊灰野病毒（WPV1），截至2024年4月9日，又各报告2例WPV1。“消除脊灰的工作还是很艰巨。”中国疾控中心副主任李群表示。
百日咳的复燃趋势也需要引起注意，其仍是全球10岁以下儿童主要感染的疾病。“历史上百日咳发病（数量）很高，现在处于比较低的状态，但如果把这两年的数据放大看，今年以来的上涨还是很凶猛的。”李群提到，百日咳1岁以下发病率最高，死亡病例均为0-2月龄或1岁内有基础性疾病而未接种含百日咳成分疫苗。（详见南方周末2024年4月1日报道《百日咳全球复燃，已现死亡病例：打了疫苗为何仍被病原体找上门？》）
“未来的工作任重而道远，如何借助科技发展提高疫苗，以及整个生物制品的水平，更加完善（免疫）策略，是我们需要进一步做好的工作。”李群说。
循证决策，扩大免疫规划
在2024全国疫苗与健康大会，有学者提到，随着出生人口下降，接种疫苗所需资金相比之前减少，原本用于免疫规划的财政资金有更多空间纳入非免疫规划疫苗。
目前，WHO优先推荐但仍未被纳入我国免疫规划的疫苗主要包括Hib疫苗（b型流感嗜血杆菌疫苗）、HPV疫苗（人乳头瘤病毒疫苗）、PCV疫苗（肺炎链球菌结合疫苗）、RV疫苗（轮状病毒疫苗）四种。根据中国《疫苗流通和预防接种管理条例》，这四种疫苗属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
中国疾控中心免疫规划高级顾问Lance Rodewald表示，有一些疫苗在很多国家都没有被纳入免疫规划，但是这些疫苗已经获批上市，解决了“不可信”的问题。“下一个要纳入哪个疫苗，要以循证的方式让专家做出推荐，并且有相关证据支撑。”
正是出于健全国家免疫规划疫苗调整机制的考虑，2017年，国家卫健委建立国家免疫规划专家咨询委员会，政府根据国家免疫规划专家咨询委员会的建议调整国家免疫规划程序。
国家免疫规划专家咨询委员会成立之后，也积极建议优化调整现有免疫规划程序。在其建议下，2019年12月起，将脊髓灰质炎疫苗免疫程序由“1剂次脊髓灰质炎灭活疫苗和3剂次脊髓灰质炎减毒活疫苗”调整为“2剂次脊髓灰质炎灭活疫苗和2剂次脊髓灰质炎减毒活疫苗”；2020年6月起，将含麻疹成分疫苗免疫程序由“1剂次麻风疫苗和1剂次麻腮风疫苗”调整为“2剂次麻腮风疫苗”。一位前中疾控人士告诉南方周末记者，在免疫规划内修改疫苗接种程序比新纳入疫苗要容易。
第二类疫苗能否纳入国家免疫规划，有多个维度的衡量，包含疾病的经济负担，疫苗的有效性、安全性，是否符合卫生经济学成本，疫苗产能和供应情况，公众对疾病和疫苗的认知程度等。（详见南方周末2021年9月14日报道《国家免疫规划扩容卡在哪儿》）
上述前中疾控人士认为，这四种疫苗尚未纳入免疫规划的主要原因是证据不足。“疫苗只要三期临床试验结果证明有效且安全，按照审批监管符合要求，就可以上市。但如果将其作为免疫政策，这样的证据就显得有点单薄，需要获得更多在真实世界里的有效数据，以及卫生经济学的分析等，很多疫苗缺乏这样高质量的研究和分析数据。”
地方先行，探索疫苗降价空间
第二类疫苗能否纳入免疫规划，价格也是一个关键因素。
近年全国两会上，常有代表委员建议由医保基金支付部分疫苗接种费用，提高非免疫规划疫苗的可及性。例如，全国人大代表、华兰生物工程股份有限公司董事长安康就在2024年两会上建议，将流感疫苗接种列入医保报销目录。
但这条路可能难以走通。国家医保局曾在答复人大代表建议时表示，非免疫规划疫苗接种费用不能由职工医保个人账户支付，现阶段我国还无法将医保支付范围扩大到非免疫规划疫苗等非治疗性项目。而且，根据国家医保局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》，预防性疫苗不纳入《基本医疗保险药品目录》。
复旦大学公共卫生学院教授应晓华的研究发现，目前中国对第二类疫苗的集中采购与国家医保局成立前的药品集采有异曲同工之处。先由省疾控中心组织第二类疫苗采购价格谈判，每类疫苗每年谈判一次，根据谈判结果拟定成交品种目录。之后，各县（市、区）级疾控中心根据这一目录遴选确定辖区内采购使用品种，再通过省交易平台进行集中采购，供应给辖区内预防接种单位。这套体系下，省级疾控中心相当于“只招不采”。
“评标时的价格普遍会参考周边省份，包括周边省份最低中标价、各省实际最低价或者周边省份平均中标价等，在各省形成中标价的过程中，依然没有形成共识。”应晓华认为，这种情况导致第二类疫苗采购“名声大，但真正对于价格的影响没有想象中大”。
而且在采购数量不确定的情况下，企业难以预估生产成本，进而难以形成“以量换价”的机制，企业也就很难主动降价。“工厂一旦启动，只有在生产量大的时候，单剂成本才能降下来。如果是几个厂家在自费市场混战，产量都不高，成本是降不下来的。”比尔及梅琳达·盖茨基金会专家高级项目官杜珩解释。
但好消息是，不少省份将扩大当地免疫规划作为“民生工程”，扩大免费疫苗种类。
2022年9月开始，广东省开始按照知情、自愿和免费原则向14周岁以下女生提供二价HPV疫苗免费接种，当时每剂次疫苗价格为329元，而在2023年，价格降至每剂次116元。
价格降低的一大原因是，2022年，沃森生物二价HPV疫苗成为万泰生物之后，第二款获批上市的国产HPV疫苗。2022年5月江苏省HPV疫苗竞标中，沃森生物以246元/支中标。江苏政府采购网在2024年3月发布的二价HPV疫苗采购成交公告中，万泰生物中标价直接降至86元/支。
从329元到86元，两年降价幅度近74%。“有多个厂商后，如果招标规则是单一中标，通过竞争，价格会慢慢往成本压。医保有‘灵魂砍价’，很大一部分原因是有仿制药出来。”应晓华对南方周末记者表示，疫苗能否降价，在于需方有多少市场，供方数量又有多少，市场力量是将来决定价格最核心的要素。
应晓华也关注到，近几年HPV、PCV等非免疫规划的疫苗进入临床阶段，“中国的一些疫苗发展很快，大概3-5年会形成竞争的态势，在这样的竞争情况下，市场情况将会完全不一样”。他希望通过制度设计将第二类疫苗价格打下来，提高非免疫规划疫苗的接种率。
南方周末记者 宋炳晨
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