基层作为慢阻肺病的重要防治前线，基层指南的出台，让慢阻肺病的诊治更规范、更优化！

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）是一种常见的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。根据全球疾病负担调查，慢阻肺是我国2016年第5大死亡原因，2017年第3大伤残调整寿命年的主要原因^［1］，如今已成为《健康中国2030行动计划》的重点防治疾病之一。

在慢阻肺病防治工作中，基层医院承担着早期筛查、早期诊断、规范治疗、长期随访、管理教育等重要作用，为了更好地指导临床实践，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生司委托，由中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会联合中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组共同协作制定了《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》（以下简称《指南》）^［2］，对基层慢阻肺病诊治具有重要指导意义。本文整理了其中10大关键内容，希望对读者的临床实践有所裨益。

01

慢阻肺病定义部分：关注患者早期疾病特征，增加相关新术语定义，促进慢阻肺病防控关口前移

《指南》明确指出慢阻肺病是一种常见的、可预防和治疗的异质性疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）；其病理学改变主要是气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿），通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程。

慢阻肺病是由基因-环境相互作用并不断积累的最终结果。无论是慢阻肺病的“生物学早期”还是“临床早期”，患者已出现症状和/或有功能和/或结构异常，基于此近期国际上提出了较多新术语（表1），旨在结合一级和二级预防措施，对此类慢阻肺病高危人群和患者给予重视，进行早期干预、长期随访和个体化照护，促进慢阻肺病防控关口前移。

表1慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）相关的新术语定义

注：FEV₁第1秒用力呼气容积；FVC用力肺活量

根据临床特征和症状不同，慢阻肺病分为急性加重期和稳定期。两者治疗目标不同，前者旨在减轻急性加重症状、改善并发症、预防急性加重的再次发生，后者则注重减轻当前症状及降低未来风险。

02

慢阻肺病危险因素和发病机制

慢阻肺病的发生、发展取决于生命过程中个体易感因素与环境因素的交互作用，多为多个因素共同作用的结果（表2）。值得注意的是，在临床诊疗工作中，为明确患者病因，应溯源到其儿童期甚至生命更早期的事件，如早产、母亲妊娠期有毒气体或物质暴露、儿童期严重肺炎等。

表2慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的危险因素

目前，慢阻肺病的发病机制尚未完全明确，氧化应激、炎症反应、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多种因素导致组织重构，进而发生慢性呼吸系统症状和气流受限。近年的研究表明，自身免疫调控机制、遗传危险因素以及肺发育相关因素也可能在慢阻肺病的发生、发展中起到重要作用。

03

慢阻肺病筛查

筛查是慢阻肺病防治的第一步。《指南》推荐社区人群使用筛查问卷（COPD-SQ）（表3）进行慢阻肺病筛查，筛查问卷阳性（COPD-SQ总分≥16分）则为疑诊慢阻肺病，需要进一步进行肺功能等检查以确诊。

表3慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）人群筛查问卷（COPD-SQ）

注：如果您的总分≥16分，您需找医生进一步检查，明确是否患慢阻肺

04

肺功能检查：慢阻肺病诊断的“金标准”

慢阻肺病诊断的金标准是肺功能检查，它是判断气流受限的客观指标，也是慢阻肺病的严重程度评价、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中最常用的指标。在高危人群中开展肺功能检查，有助于提高筛查效率，便于后续诊断治疗。为便于诊断，《指南》列出了清晰的基层慢阻肺病诊断流程图（图1）。

图1慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）基层筛查与诊断流程图

05

基层慢阻肺病诊断新工具

基于各地医疗资源差异，诊断设备各有不同，《指南》推荐的携式肺功能仪能检测常规通气功能，除可用于基层呼吸疾病早筛外，亦可用于诊断、长期管理等，给基层提供了简、便、廉的诊断工具。

当患者无法配合肺通气功能检测时，可采用脉冲振荡（impulse oscillometry，IOS）作为辅助诊断工具。IOS检查术是一种无创、非用力依赖的测量气道阻力的方法，受试者仅需自然呼吸即可完成检查。便携式IOS在基层慢性呼吸系统疾病的筛查和辅助诊断应用正在研究中。

此外，在慢阻肺病的诊断中，除肺功能检查外，基层必做检查项目还包括血常规、X线胸片、心电图、脉搏氧饱和度检测。其余推荐检查项目则为根据当地医院条件和患者病情恰当选择的检查或转诊到上级医院的检查。

06

慢阻肺病综合评估ABE分组

《指南》中表示，一旦经肺功能检查确诊慢阻肺病后，为指导治疗，必须着重于以下4个基本方面进行病情评估：气流受限程度、目前症状的性质和严重程度、急性加重风险评估（既往急性加重史）、其他合并症。

依据肺功能分级和对症状及急性加重风险的评估，可对稳定期慢阻肺患者的病情严重程度进行综合评估，将初治患者分为A、B、E三组（图2）。

注：FEV₁第1 秒用力呼气容积；FVC用力肺活量；GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议；mMRC 改良版英国医学研究委员会；CAT慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试

图2慢性阻塞性肺疾病综合评估示意图

07

慢阻肺病稳定期管理

初始治疗方案适用人群为初次确诊的慢阻肺患者或既往诊断过但从未规律使用吸入药物治疗过的患者（图3）。

A组患者（少症状少急性加重）推荐使用1种支气管舒张剂（短效或长效）治疗；B组患者（多症状少急性加重）推荐使用双长效支气管舒张剂（LABA+LAMA）联合治疗，因为双长效支气管舒张剂治疗比单一长效支气管舒张剂治疗更有效且不会明显增加不良反应（A，强推荐）；E组患者（频繁急性加重）推荐使用LABA+LAMA联合治疗，但对于血嗜酸粒细胞≥300个/μl或合并哮喘的患者，推荐采用三联治疗（ICS+LABA+LAMA）进行起始治疗（A，强推荐）。

注：mMRC改良版英国医学研究委员会；CAT慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试

图3慢性阻塞性肺疾病稳定期患者初始治疗药物推荐

初始治疗3个月后建议复查肺功能，以了解肺功能的变化情况。

复诊治疗：初始治疗后，患者再次就诊称为复诊。复诊时应该遵循“回顾-评估-调整”的长期随访和管理原则（图4）。

首先，回顾患者对治疗的反应，重点回顾呼吸困难和急性加重发生情况是否改善；其次，评估患者的吸入技术掌握程度、用药依从性、是否有合并症导致的相关症状和其他非药物治疗方法的实施情况（包括肺康复和自我管理教育）；第三，识别任何可能影响治疗效果的因素并加以调整，考虑升级或降级治疗药物或更换吸入装置（图5），然后重复以上“回顾-评估-调整”的随访管理流程。

图4慢阻肺稳定期患者复诊随访及管理流程图

注：LAMA长效抗胆碱能药物；LABA长效β2受体激动剂；EOS血嗜酸粒细胞；ICS吸入糖皮质激素；FEV₁第1秒用力呼气容积；罗氟斯特未在中国获批/上市，阿斯利康不推荐任何未经许可的药物使用。

图5慢阻肺稳定期患者复诊治疗药物调整流程图

早期治疗：虽然按照综合评估分组所有慢阻肺患者均应该接受治疗，然而有些A组患者或肺功能分级为轻中度（FEV₁≥50%预计值）的患者因为症状轻微或没有症状往往不愿意接受药物治疗，这部分患者处于疾病的相对“早期”，且这部分患者肺功能下降速度快，而规律治疗可以改善肺功能和减缓肺功能下降速率，提示在疾病早期应尽早开始规律用药治疗以延缓肺功能进展。

中医中药治疗：慢阻肺病患者的中医中药治疗应根据辩证施治的原则，某些中药具有祛痰、舒张支气管和免疫调节作用，可缓解临床症状，改善肺功能和免疫功能，提高生命质量。

08

加强急性加重期管理，积极预防急性加重的发生

慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病进程的重要事件，可减低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化与下降加速，增加心血管事件发生风险及死亡风险，增加住院患者病死率，加重社会经济负担，因此需要积极预防急性加重的发生。

应识别慢阻肺急性加重高风险人群。通过疫苗接种、规范吸入药物治疗、肺康复及提升患者自我管理效能等措施积极预防急性加重。

慢阻肺急性加重高风险患者通常具有以下特征

1）既往有急性加重病史，上一年发生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。

2）症状多、活动耐量差。

3）肺功能异常。FEV₁占预计值百分比＜50%或FEV₁每年下降速率≥40 ml。

4）合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。

5）生物标志物水平异常。血EOS≥300个/μl（检测血EOS前需确认患者无全身性激素用药）或血浆中纤维蛋白原≥3.5 g/L。

慢阻肺急性加重期的治疗包括短效支气管舒张剂吸入或雾化、糖皮质激素雾化或全身应用、抗菌治疗、呼吸支持治疗等。

09

明确基层医疗卫生机构管理职责，细化管理流程和内容

基层医疗机构的职责：①对慢阻肺高危人群进行筛查和早期诊断；②对已经确诊的慢阻肺患者进行建档、综合评估、药物及非药物治疗与干预、长期随访管理、合并症和并发症的监测等；③对需要转诊到上级医院的情况，及时评估并启动双向转诊工作（图6）。

图6慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）分级管理流程图

10

基层慢阻肺患者的自我管理

基层医生按照个体化的原则，与患者及其照护者共同制订计划方案，根据病情制定近期和远期目标，以及需要患者自身完成的管理内容，自我管理要点见表4。医生每3个月定期随访1次，对患者进行家庭医生签约管理，通过面对面或微信等形式开展一对一健康管理服务。

表4慢性阻塞性肺疾病患者自我管理内容

注：mMRC改良版英国医学研究委员会；CAT慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试；SABA短效β2受体激动剂

小结

基层医院是慢阻肺病防控的重要防线，《指南》的出台将通过规范疾病管理、提高诊治水平、优化医疗资源分配等改善慢阻肺病的诊治现状。希望通过积极推广、应用《指南》，让中国慢阻肺病患者的未来更美好。

参考文献：

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 等. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.

[2] 中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）

https://zhqkyszz.yiigle.com/yufabiao/index.htm，访问截止日期：2024年4月25日

审批编号CN-134463，过期日期2025-7-26

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《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》重磅发布