“实在太省时了，我每次都能开84天的降压药。”65岁的陈婆婆说起社卫中心的服务，颇为满意。原来，为病情稳定的高血压、糖尿病等慢性病患者开具4-12周长期处方，广州番禺区石楼镇社区卫生服务中心全面落实慢性病长期处方便民惠民服务措施，积极探索“多学科协作家庭医生团队”模式，科学管理慢性病患者，让“长处方”真正给慢性病人带来良好的就医体验。
据记者了解，65岁的陈婆婆家住石楼镇茭塘西村，有10余年高血压病史。她所居住的地方附近没有医疗机构，每次就医都需要坐30分钟公交车。她既不懂用智能手机，也无法在互联网医院上就诊开药。因为高血压长期需要服药，而就医取药就耗费她大量的时间，因此她记起来就吃药，不记得就不吃药，高血压治疗极不规范，血压控制也并不平稳。
鉴于慢病患者的这些具体情况，番禺区石楼镇社区卫生服务中心将医生、药师、护士、营养师等纳入同一个家医团队，各个团队成员各司其职，医生负责诊断病情、制定治疗方案和开具处方，药师则负责审核处方、提供用药指导和监测药物不良反应，护士则负责患者教育、病情监测和随访，营养师则为患者提供个性化的饮食和营养建议。通过资源整合，对慢性病患者的长处方进行科学及全方位的管理。陈婆婆每次到社卫中心家庭医生复诊时，都可以开具长达84天的慢病药。
截至2024年2月29日，该中心已为慢性病患者开具了63870份慢性病长处方。
开具长处方后，社区家庭医生团队也会积极跟进患者的用药情况。陈婆婆全程接受社区的慢性病规范健康管理。社卫中心医生告诉记者，“庭医生团队通过建立微信群等方式，与慢性病患者时刻保持联系，及时了解患者的病情变化和用药情况，提供及时的指导和帮助，能更全面地了解患者的病情和需求。同时通过加强互动交流，进一步拉近了医务人员与患者的关系，营造了良好、稳定的医患关系。”
陈婆婆自从接受社区的慢性病规范健康管理后，她的高血压就逐渐得到了控制。
据悉，该社卫中心家医团队利用电子病历系统，实现处方信息的共享和追溯，提高了处方管理的效率和安全性；同时也会通过番禺区的基层卫生医疗系统，了解患者在区内其他医疗机构的就诊记录，以便于更全面地掌握患者的病情，更好地落实长处方服务。
同时，中心定期组织家医团队开展培训和交流活动，提升团队成员的专业素养和服务能力，为更好地服务患者提供有力保障。
文、图 | 记者 张华 通讯员李成辉 戴锦媚 梁靖森