编者按：门静脉高压相关并发症是进展期慢性肝病（ACLD）患者死亡的主要原因。尤其在病因控制后，门静脉高压进展过程中出现的临床事件如食管静脉曲张破裂出血、腹水、显性肝性脑病、慢加急性肝衰竭等是导致慢性肝病病死率高的最重要的因素。肝静脉压力梯度为评估门静脉高压的“金标准”，上消化道内镜检查是筛查和评估食管胃静脉曲张及严重程度的重要手段；两者均为侵入性操作，不便于门静脉高压的筛查和监测。基于振动控制瞬时弹性成像的脾脏硬度（SSM）检测的无创诊断方法，可用于门静脉高压和食管静脉曲张的筛查、分层诊断和监测。在近日召开的2024年第一届金陵肝病会议上，南方医科大学南方医院陈金军教授分享了ACLD门静脉高压脾脏硬度与胃食管静脉曲张的无创诊断进展。现将内容整理如下，以飨读者。
进展性慢性肝病（cACLD）的定义和分层
慢性肝病患者可经历纤维化程度不同的肝病阶段，最终发展为肝硬化。肝硬化患者预后分为不同阶段，主要包括代偿期和失代偿期。一旦出现食管胃静脉曲张破裂出血、腹水、显性肝性脑病等临床表现，提示从代偿期发展至失代偿期。纤维化-门静脉高压分级与临床事件见表1。
表1. 肝病的纤维化-门静脉高压分级与临床事件（引自讲者幻灯）
Baveno Ⅵ共识提出了代偿期进展性慢性肝病（cACLD）概念，指持续进展的慢性肝病患者由严重肝纤维化演变为代偿期肝硬化的连续过程，临床上较“代偿期肝硬化”更实用。cACLD患者发生失代偿事件的风险较高；发生失代偿事件后，生存期明显缩短，因此，需早期识别、转诊、诊断和监测。该状态用无创方法即可诊断，并可预测肝硬化并发症的发生。代偿期肝硬化/cACLD患者可分为两个阶段，合并/不合并临床显著性门静脉高压（CSPH）。门静脉高压是cACLD患者发生失代偿事件的主因，因此，cACLD患者门静脉高压的筛查和管理至关重要。
BAVENO VII共识提出了cACLD患者风险分层的标准，称为“五分法”[1]（图1），基于FibroScan的肝脏硬度测量（LSM）研究数据，以每5 kPa为一级来评判cACLD及门静脉高压的风险级别：5 kPa以下为正常，10 kPa以下排除cACLD，15 kPa以下且血小板计数（PLT）≥150/μL排除CSPH、15 kPa以上考虑cACLD，20 kPa以下且PLT>150/μL可豁免上消化道内镜检查，25 kPa以上考虑CSPH（适用于乙肝、丙肝、酒精肝慢性肝病、非肥胖型非酒精性脂肪性肝炎）。
图1. cACLD的肝硬度分层：门诊快速决策（引自讲者幻灯）
高风险静脉曲张的筛查
高风险静脉曲张（HRV）是指需要治疗的静脉曲张，其中食管静脉曲张尤为关键。在代偿期肝硬化病人的评估中，EV 2/3、EV 1伴随红色征是判断高风险静脉曲张的重要指标。治疗首选的非选择性β-受体阻滞剂（NSBB）推荐卡维地洛，次选推荐普泰洛尔[1-2]。
为了有效筛查高风险静脉曲张，LSM是一个重要工具。而且，当LSM与门静脉高压相关的其他参数（如PLT、脾脏大小等）结合使用时，其筛查效能会得到进一步提升。根据Baveno Ⅵ共识，利用瞬时弹性扫描设备测量的LSM值＜20 kPa且PLT＞150/μL，可以豁免胃镜筛查，安全排除HRV[2]。这一结论在多种病因（如HBV、HCV、NASH、酒精性肝病及胆汁淤积性肝病）导致的慢性肝病中得到了验证。
鉴于LSM和PLT联合使用的简便性和有效性，Baveno Ⅶ共识继续沿用了Baveno Ⅵ的推荐。对于符合LSM＜20 kPa且PLT＞150/μL的cACLD患者，无需进行胃镜筛查以检测胃食管静脉曲张。
SSM在减少乙肝肝硬化胃镜筛查中的研究进展
对于不符合Baveno VI标准（LSM<20 kPa及PLT>150/μL）的肝硬化患者，Baveno VII共识建议，若SSM≤40 kPa，也可安全排除HRV，豁免胃镜筛查。
陈金军教授团队一项发表于Journal of Hepatology的研究[3]，旨在验证Baveno VII算法（LSM≤20 kPa及PLT≥150 /uL，否则SSM≤40 kPa）在乙肝相关肝硬化患者中HRV的诊断效能。入组504例乙肝肝硬化患者进入统计分析。在使用50 Hz探头检测的504例患者中，相较于Baveno VI标准，使用Baveno VII算法可使更多患者安全豁免胃镜筛查（39.1% vs. 56.7%，P<0.001），且HRV漏诊率（2.5% vs. 3.8%）相当。其他无创模型HRV漏诊率均＞5%：LSPS为11.3%、PSR为20.0%、RESIST为8.8%。232例进行了新型脾脏硬度测量（SSM 100 Hz）评估的乙肝肝硬化患者中，采用SSM 100 Hz的Baveno VII算法比采用SSM 50 Hz的Baveno VII算法能安全豁免更多胃镜筛查（75.4% vs. 59.5%，P<0.001），HRV漏诊率均为3.0%（1/33）（图2）。此外，50Hz探头相较于100Hz新探头，往往会高估脾脏硬度。
图2.采用SSM 100 Hz的Baveno VII算法在乙肝相关肝硬化患者中HRV的诊断效能（引自讲者幻灯）
2021年，陈金军教授团队另一项发表于Journal of Hepatology的研究[4]，入组341例抗病毒治疗HBV的肝硬化患者，进行了LSM、SSM、内镜等检查，并且记录每3-6个月评估的抗病毒方案和病毒学应答的情况。研究发现，BAVENO VI标准下的内镜豁免率为37%，BAVENO VI标准结合SSM（≤ 46 kPa）评估下的内镜豁免率为61.6%（敏感性95.71%，特异性76.38%，阴性预测值98.57%），胃镜检查阳性率51.5%，且HRV漏诊率低于5%。该研究验证了BAVENO VI标准与SSM评估相结合的诊断策略，可以安全排除乙肝相关肝硬化患者的HRV，并豁免60%以上的内镜检查。
此外，陈金军教授团队近期的研究[5]数据显示，无论是健康脾脏还是患有慢性肝病的脾脏，使用100Hz探头进行硬度测量的成功率均极高。具体来说，在肝脏健康的人群中，测量失败率为0.00%，即便在慢性肝病人群中，失败率也仅为3.30%。此外，该研究还深入探讨了影响100 Hz探头SSM变异度的因素。研究发现，SSM的变异度受到肝硬度的影响：当肝硬度较高时，SSM的变异度相对较小；同时，SSM的变异度也受到脾脏大小的影响：脾脏增大时，SSM的变异度同样呈现较小的趋势。
单用100 Hz脾脏硬度可部分豁免代偿期乙肝相关HCC患者胃镜筛查
对于肝细胞癌（HCC）患者，尤其是在系统疗法大大提高了总生存率的情况下，需要通过食管胃十二指肠镜（EGD）筛查HRV。陈金军教授团队在一项最新研究[6]中，验证了单用SSM 100 Hz可用于乙肝相关HCC患者食管静脉曲张的风险分层，相比Baveno VI标准，可有效豁免更多的非必要内镜检查（图3）。
研究前瞻性连续入组了HBV相关代偿性肝硬化且近期诊断为HCC的患者，这些患者进行了肝脏硬度测量、剪切波为100 Hz频率的SSM、EGD检查。自2021年9月至2023年8月，共入组219例HCC患者，其中分别有107例（48.9%）BCLC A期患者、28例（12.8%）BCLC B期患者和84例（38.3%）BCLC C期患者。HRV总体患病率为28.8%（63/219）。Baveno VI标准安全地豁免了27.4%的非必要EGD检查（HRV漏诊率为3.2%），而Baveno VII算法内镜豁免率为49.3%、HRV漏诊率为7.9%（5/63）。单用SSM≤40 kPa安全豁免了47.5%的EGD检查（HRV漏诊率为4.8%），其豁免EGD的能力显著优于Baveno VI标准（P<0.001），同时与Baveno VII算法豁免EGD的能力相当（P=0.390）。单用SSM≤40 kPa安全豁免了符合米兰标准、合并门静脉癌栓、BCLC B/C期以及拟接收系统治疗这几类亚组患者的内镜检查。
图3. 研究方法和结果（引自讲者幻灯）
此外，陈金军教授团队还通过开展其他大量研究，验证了声辐射力脉冲成像技术（ARFI）能够有效减少乙肝肝硬化患者的胃镜筛查需求，并发现当SSM＞50 kPa（使用100Hz探头测量）时，可以可靠地诊断CSPH。
小 结
ACLD患者的门静脉高压分层管理（无创诊断）策略可总结如下：当SSM＜40 kPa时，患者可豁免胃镜筛查或监测；当SSM＞40 kPa，则建议启动胃镜筛查和监测；对于SSM＜21 kPa的患者，可以考虑豁免门静脉高压的筛查或监测；当SSM＞50 kPa时，可诊断为CSPH，此时或可建议启动NSBB治疗。
参考文献
1. Roberto de Franchis, et al. J Hepatology, 2022
2. Roberto de Franchis, J Hepatology 2015
3. Zhang, Xiaofeng et al. Journal of hepatology vol. 78,3 （2023）: 574-583
4. Wang, Haiyu et al. Journal of hepatology vol. 74,3 （2021）: 584-592
5. Zhang, Xiaofeng et al. JGH OPEN, 2023
6. Cheng, Xiao et al. Alimentary pharmacology & therapeutics, 10.1111/apt.17850. 28 Dec. 2023, doi:10.1111/apt.17850