最近一篇《我妻之死》的文章在网络世界广为流传并引起热议。文章作者是一位在加拿大的华裔移民，记录了他妻子在加拿大从生病求医、确诊治疗到不幸去世的整个过程。整个过程只有短短两个月的时间，但是在此之前的体检并没有发现异样。文章令人心酸，但背后的原因可能更残酷。
加拿大医疗的几个问题
整篇文章既透露着作者的悲伤，也记录了很多在很多人看来匪夷所思的事情。
其一是漫长的等待，就医、检查、出结果，都需要等待。从2023年11月初癌症筛选有异常，一直到最终确诊肺腺癌，整整用了20天时间。
其二是业务能力的不专业，从确诊开始用药，到基因检测结果出来又过了8天。结果却被告知，一开始用的靶向药用错了，而新的“特效药”并不是没有，只是这种药物在加拿大没有获批上市，这点医生并未告知家属。
其三是医生对生命的冷漠，并不是因为医生对死亡司空见惯的那种冷漠，而是医生对病人和家属求生欲望的冷漠，某种程度上甚至是在“促成死亡的加速”。病人才37岁，有三个孩子，最小的才3岁，她本人和家属都有强烈的求生意愿，并没有主动放弃治疗的想法。
但是当医生告诉他们靶向药猜错了，又没有特效药时，妻子的心理防线崩溃了。所以当医生建议放弃治疗接受临终关怀的时候，她本人的求生意志被击碎。即便是家属在做最后的争取，她本人还在训斥丈夫，不要干扰医生。
问题是，在患者同意但家属不同意的情况下，双方作为家庭还没有做出一致行动意见的时候，医生就马上确认了患者放弃治疗的意愿，并且立即着手实施了“临终关怀”，给患者注射过量麻醉剂。实际上也就是，开始进入了安乐死的实施阶段，这在加拿大称为医疗援助死亡。
前后短短一分钟的动摇，医生就立马加大了吗啡的药量，实质上加速了患者的死亡。当然，这在加拿大“完全合法”，看起来“尊重”了患者个人的意愿。但从一个常人和常识的角度来判断，这个决定和实施还是太过草率。
患者弥留之际，尊重患者本人意见的同时，也应该充分尊重患者家属的意愿，需要尊重他们作为一个家庭的一致决定，而不是在还有分歧的时候就匆忙决定并实施。“于法有据”，但于情于理都说不过去。而这背后，实际上是有更深层次也更残酷的原因。
免费医疗的背后
加拿大一直被当作是免费医疗的典范，1984年通过的《加拿大卫生法》，为加拿大永久居民或公民享受全民免费医疗提供了法律依据，也为加拿大的医疗卫生服务提供了统一标准。其中明确规定了加拿大保险内容覆盖全部必需的医疗服务、住院保险和门诊保险，除特殊规定的项目外，居民免费享受所有基本医疗服务，个人不需要支付政府规定的医疗项目内任何费用。
但很明显的一个实际问题是，免费看上去好像是政府在承担，然而背后真正承担这些费用的，是税收和纳税人。对患者的免费，只不过在政府这里绕了一个弯，重新由全体纳税人分摊罢了。如果能看清楚这个本质，就很容易看出加拿大免费医疗仅仅是一个美好的假象。
这个假象背后的本质就是“大锅饭”，全体加拿大公民都在吃这口“大锅饭”。然而，“大锅饭”那个“锅”的容量毕竟是有限的，税收和财政预算也不是可以无限使用的，所以有人“多吃”一口，就必然有人会“少吃”一口，而有人“先吃”了部分预算，必然就要缩减后来病人的支出。这是经济学的必然规律，并不以病人医生的意志为转移。
稍微对真实的“大锅饭”和历史背景有所了解的话，就会知道，免费取消了市场价格的分配机制，必然意味着需要引入一个新的分配机制。而代替市场价格机制出场的，一般就是权力的分配机制，加拿大的免费医疗也不例外。
加拿大居民看上去可以自由选择自己的家庭医生，每一位加拿大居民都要签署一份个人健康数据表，这张表能够保障在任何健康状况下，他们均能够享受免费医疗。而且为了保证照顾的连续性，患者通常只选择一人作为其家庭医生。只要家庭医生同意接受新患者，持有所在省份合法健康保险文件申请签约，就可以成为该医生的长期服务对象。
如果不被“免费”的假象所欺骗，很容易就可以看穿，这份个人健康数据表的本质，不过就是我们在计划经济时期施行的“粮油关系”。加拿大对其公民的健康管理，实际上已经被历史证明是失败的。只不过加拿大作为一个资本主义国家，还是在尽量在维护这一假象。比如这些与居民签约的家庭医生，绝大部分都是个体经营，都是私营的。但是这些家庭医生的报酬，却是由政府根据家庭医生提供的医疗服务进行支付，其标准由医师协会与省政府协商达成。
这里的问题很明显，一方面，这是假私营真管制。名义上的私营是看起来不假，跟居民签约也煞有介事，但是收费却从政府那里收，价格也不是自己定的，而是由协会和政府商定。另一方面，激励机制也是扭曲的。医生的收入来自政府拨款，患者不能直接决定医生的收入，医生的诊疗服务水平不能直接体现在收入的变动上，医生也就完全没有动力去提高自己的医疗服务水平。
所以，我们才会看到《我妻之死》这篇文章中，患者既被拖延了病情又用错了药。她的遭遇早已不是个例，一项研究显示，加拿大患者从家庭医生转到专科医生的平均等待时间现在已经增至10.2周，相较于1993年增长了177%。而这期间，很可能会延误最佳治疗时机。
而免费医疗下的平等，也是一个假象。根据调查，居住在加拿大富裕地区与生活在收入最低的地区的患者相比，高收入地区的等待时间要少13％，平均减少了11天。因为经济与社会地位较高的患者，他们拥有更好的社交网络，会更积极地参与医疗系统内部运作，也就会有更多的办法手段，通过“插队”来缩短等待时间。这一点，其实在任何国家都是如此，加拿大的“免费”也不例外。
免费医疗引发新的伦理问题
另外，免费医疗还引发了新的伦理问题。前面说了，免费医疗的本质是“大锅饭”，所有人都想尽量多占多用医疗资源。但很显然这是不可持续的，所以需要引入新的监管制度，而加拿大使用的就是“诊断相关组制度”（Diagnosis Related Groups，DRGs）。
其全称是“按疾病诊断相关分组”，它是根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情严重程度等因素，将病例分入若干组进行管理的体系。它看上去是一个管理评估工具，通过对病案中各项指标的分析，对医院的能力维度、质量维度、运营维度进行精细化管理。然而究其实质，仍然是一个全国一体化的管制工具。
DRGs的实施，实际上是迫使医生在医疗流程上更加标准化。通过DRG，根据病人的诊断、治疗程序、年龄等因素，将病人分组，每组有一个支付标准，并且建立病种药品和耗材消耗指标的评价。如果某个科室或者某个病人的费用超标了，说明这个科室对该科的药品和耗材的管控能力不足。也就是，这是一个从数据上计算医生的行医成本的监控系统，从总体上控制整个医疗系统的运行成本。
而一旦医生没有控制好这个成本，超出了DRG的监管要求，医生将会受到处罚。这些处罚包括警告、罚款、暂停执业资格，甚至是从注册名录中除名，也就是取消行医资格。所以这种情况下，每一个病人使用医院床位的时间都有限制，而医生也会想方设法提高病床的周转率，导致的结果必然是医疗服务质量的下降，医生在用药的选择上也会尽量选择便宜的药，贵的药能不用就不用。
而更极端一点的情况则是，医生对于确实救治无望的患者，可能会着急让患者“离开”。正如《我妻之死》中的妻子，癌症虽然确属无法治愈，但医生没有充分等待和尊重家属的意见，在患者最脆弱的时候，选择了加速患者死亡的进程，连跟家人最后告别的机会也没给。医生冷漠的背后，是某种程度上免费医疗制度导致的必然。
人道主义灾难
如果说前面免费医疗所带来的冷漠是一个伦理问题的话，那么医疗援助死亡所带来的恐怕是一场令人震惊的人道主义灾难。
加拿大在2016年通过了《医疗援助死亡法》（Medical Assistance in Dying Act），该法案正式将医疗援助死亡（MAiD）合法化。根据这项法律，符合特定条件的成年加拿大居民可以请求医疗专业人员的帮助来结束生命。
虽然这个法案的实施看起来有严格的监管框架，以确保医疗援助死亡的请求是基于自愿、明智的同意，并且是在尊重患者权利和尊严的情况下进行的。但是，当这个法案遇上免费医疗的时候，它带来的结果可能连最初的政策制定者都意想不到。
核心的问题是，没钱了不治了，或者说，花钱太多单但“治疗价值”不大，就不治了。这是全世界都在面临的伦理困境，有的病倾家荡产也治不好，干脆不治了，不给子女增加负担。但是加拿大的问题在于免费医疗，钱不是自己直接支付的，而是由政府支付的。然而政府也是由人组成的，政府人的行为逻辑也是如此，钱花得太多又治不好了就不治了。
区别在于，即便是没钱或花了很多钱，正常情况下，亲人也会希望病人尽量晚点离开人世。而加拿大政府的行为逻辑却是，对于救治希望不大，或者说没有什么救治价值的人，他们会促成“死亡的加速”。原因很简单，这样可以节省他们的医疗开支。
子女对生病的父母有感情，但政府官僚对花钱的病人并没有感情，而只有冷冰冰的计算。
一篇发表在《加拿大医学会杂志》（CMAJ）上的专业文章《加拿大临终医疗救助费用分析》（Cost analysis of medical assistance in dying in Canada）显示，医疗援助死亡每年可以为加拿大的医疗保健支出节省3470万至1.388亿加元的费用。而实施医疗援助死亡的直接成本，仅仅需要150万至1480万加元。
这意味着，从经济角度来看，医院提供的医疗援助死亡服务，不仅不会增加医疗保健系统的财务负担，反而可能导致显著的财政节省。很明显，在这种情况下，医生已经不再是治病救人的天使，而是变成了受数据和预算约束的一个冰冷的指令执行者。
更进一步的考量是这样子的：在政府官僚眼里，那些年纪大的，得了终末期癌症的，没有治疗价值，不能治愈后继续工作创造财富、给政府带来税收，反而消耗政府的巨额医疗费用，给这些人“免费治疗”很不合算，那就劝这些人接受安乐死，最为合算；那些年轻且生的病不严重者，医疗费用可控，又可以治愈，治愈之后可以继续工作创造财富，给政府带来税收，给这些人“免费治疗”是合算的。说到底，最终衡量的是治疗的成本与治疗后的收益。
令人细思极恐的是，在这种激励制度背后，那些需要花费巨额医疗费用且“治疗价值”不大的病人本来还有求生的意志，很容易被医生的专业话术所误导，进而彻底放弃救治。而疾病的治疗充满不确定性，人的意志也是治疗中关键一环，现代医学还有很多误诊误判。有些医生宣布不治，最后病人多活了几年甚至十几年，这样的案例数不胜数。
看上去的免费医疗，个人看上去占了“便宜”的同时，也交出了很多事情的决定权，甚至是在关键时刻对自己生命的决定权。生命的去留，不再是权利的决定，而变成了利益的计算。而且是一些人在计算另外一些人生死存亡的价值，权利人自己很难说是那个真正的决定者。
医生，本来是给病人带来希望的那个人，本来是病人能够抓住的最后一个救命机会。结果在免费医疗、预算有限、限制支出、在隐性考虑病人的治疗价值的制度裹挟下，最终变成了压垮病人的那最后一根稻草。
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张是之
责编 陈斌