编者按：当地时间2024年4月27~30日，第34届欧洲临床微生物学和感染病学全球峰会（ESCMID Global 2024）在素有“伊比利亚半岛的明珠”之称的西班牙巴塞罗那举办；ESCMID Global大会的前身是ECCMID大会，也是全球感染病领域最具影响力的国际会议之一。在抗菌药物的临床试验中，一些体重异常或年老体弱等特殊人群往往被剔除在外，其抗感染治疗策略的研究证据十分有限。在本次大会上，报道了多项关于抗菌药物管理和处方（包括干预、监测、影响、决策支持/预测工具、行为方面）的研究和进展，《感染医线》邀请重庆医科大学附属第一医院老年病科的黄文祥教授总结如下。
01 肥胖和低体重患者优化抗菌药物给药剂量的评估和实施
准确的用药剂量是抗菌药物管理的关键。虽然对许多特殊人群都有特定的推荐剂量，但缺乏肥胖和体重不足患者的指南。V. Caubergs等人报道一项研究，旨在制定和实施针对一家教学医院肥胖和低体重患者的抗菌药物给药建议，并调查这些建议对这两种人群的抗菌药处方的影响。
研究者们进行了一个六步前瞻性评估和优化项目。在一项时点患病率研究中确定了肥胖和体重不足患者的患病率以及抗菌药物处方的频率。从文献综述中检索到有关给药剂量的证据，并辅以国际电子调查。组织专家讨论，达成共识后，制定最终的推荐剂量。这些是在研究者基于药房的验证服务中实施的，通过制定六项临床规则，持续筛查患者记录中潜在的不适当处方（PIP）。通过记录向医生提供的建议数量和接受率来评估接受率。最后，进行了一项间断时间序列研究，以比较实施前（常规护理）和实施后（临床规则）时期，研究临床规则对剩余PIP/天比例的影响。
在20个研究日内，共有15 896例患者住院，其中41%接受了抗菌治疗。在这些患者中，肥胖和低体重分别占12%和9%。抗菌药的处方几乎完全使用标准给药方案。根据文献检索、电子调查和共识小组，实施了六项给药建议（表1）。在为期18周的实施期内，共提出219条建议，其中86%被接受（表2）。在基线时，观察到中位比例每天有75%剩余PIP。干预后，这一数字减少到每天0%（图1）。临床规则的使用使得剩余PIP立即相对减少84%（β2=0.16；95%CI：0.06~0.45）。在这两个时期都没有观察到明显的时间趋势。
表1：肥胖/恶病质患者抗菌药物计量建议的六项临床规则概述
*BMI 体重指数 IV 静脉注射PO 口服 TDM 治疗药物检测TBW总体重
表2 验证服务的结果：在18周的实施期间，提醒的次数、药剂师的建议和医生的接受率
图1 干预前（红色）和干预后（黑色）每天观察到的潜在不适当处方（PIPs）的比例
小结：
肥胖和低体重的患者在住院期间经常接受标准剂量的抗菌药物治疗。这项研究根据文献综述、网络调查和专家共识制定针对肥胖和低体重病人的推荐剂量，在临床实践中得到成功验证。
02 头孢德罗治疗MDR革兰阴性菌引起的免疫缺陷患者感染多中心回顾性队列研究
头孢德罗（FDC）是治疗多重耐药革兰氏阴性菌（GNB）的最后选择，但很少有关于其在免疫功能受损患者中使用的真实世界数据。S. Soueges等人报道的一项研究，旨在评估治疗第28天和第90天的临床有效率，次要目标是分析体外抗菌活性和治疗失败原因，评估患者的结局和依从性。
这是一项回顾性、多中心、队列研究，纳入2020年1月1日至2023年10月30日期间，患有活动性实体癌（SC）、血液系统恶性肿瘤（HM）、造血干细胞移植（HSCT）、实体器官移植（SOT）、间质性肺病（ILD），并在多重耐药GNB感染后，使用免疫抑制剂和FDC治疗的成年人。结果显示，共纳入11个中心的98例患者（72例男性），其中24例（24.5%）SC，36例（36.7%）HM，17例接受了HSCT，34例（34.7%）SOT，2例SOT和HM，2例ILD。中位年龄为60岁（50.25~67岁）。单种菌感染71例（72.4%）。铜绿假单胞菌感染60例，其他非发酵GNB 40例，肠杆菌18例。感染部位为肺部（n=48，48.9%）、泌尿道（n=12，12.2%）、肠道（11/11.2%）和其他部位（n=27，27.5%），37例（37.7%）与血流感染相关。46例（47.4%）单独使用FDC。
在治疗的第28天，56/98（57%）的感染得到治愈，此外，在第90天又有8例感染治愈。在第28天和第90天，分别有7/63（11.1%）和4/45（8.8%）存活患者确认持续感染。在第28天，13/98（13.2%）复发，到第90天又有7例复发。FDC获得性耐药发生风险低（n=2）。全因死亡率在第28天为26%（n=35），在第90天为47%（n=11，额外死亡）。第90天感染相关死亡率为31/98（31.6%）。铜绿假单胞菌体外药敏试验（n=60）显示：黏菌素、头孢他啶-阿维巴坦和头孢洛扎-他唑巴坦的敏感菌株分别为在44例（73.3%）、12例（20%）和12例（20%）。肠杆菌药敏试验（n=18）中，黏菌素、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-韦博巴坦分别有6例（33.3%）、4例（22.2%）和5例（27.7%）敏感。
小结：
在这项回顾性病例中，研究人员观察到FDC用于免疫功能受损的严重多重耐药G-细菌（粘菌素敏感铜绿假单胞菌）感染患者，可能获得较好的临床治疗成功率。
03 NOBACT研究：在血培养阴性的住院老年患者中的感染和抗菌治疗
老年住院患者感染的风险增加，且临床表现不典型。抗菌药物的经验用药，加上缺乏针对老年人的具体临床指南，尤其是那些患有晚期痴呆症或处于临终关怀中的老年人，增加了出现不良结局和抗菌药物耐药性的风险。虽然对老年患者的菌血症进行了广泛的研究，但关于血培养阴性患者的数据很少。
G.Pellejero等人报告的一项研究，调查了在血培养阴性的老年患者中进行抗菌药恰当治疗的比例。作为2018年10月至2019年7月在西班牙三家学术医院进行的NOBACT试验的一部分，研究者们在一项针对疑似感染和血液培养阴性患者的前瞻性队列研究中，比较了老年人（年龄≥85岁）和年轻患者的抗感染治疗的正确率。主要终点是根据当地指南评估抗菌治疗的正确性，在第2天和第5~7天进行评估；次要终点为30天死亡率和住院时间。
该项研究评估了799例患者，其中包括90名老年人。患者基线特征和感染相关变量如表1所示。第2天，两组的适当治疗率相当（老年人为59.8%，非老年人为60.0%）。然而，在第5~7天，观察到老年组的治疗恰当率显著下降（老年组为40.9%，非老年组55.5%；P=0.036）（见表2）。表3则说明了治疗不恰当的常见原因。此外，老年人的30天死亡率明显更高（17.8% vs.9.8%；P=0.022）。
表1 基线特征、感染和管理相关变量
表2 在第2天和第5~7天评估抗微生物处方的适当性
表3 治疗不恰当的常见原因
小结：
血培养阴性的住院老年患者在感染治疗上面临着独特的挑战。虽然最初的抗菌治疗适宜性与年轻患者相似，但随着时间的推移，老年患者的抗菌治疗适当性显著降低，这突出表明需要对这一脆弱人群进行量身定制的治疗方法和严格的监测。
04 儿童高危人群的抗菌药物管理计划：儿童血液肿瘤科两步干预的经验
儿科高风险环境中的抗菌药管理计划（ASP）仍然报道较少。C. Liberati等人报道的这项研究隶属于ENSURE项目（加强抗菌药物耐药性和抗生素使用监管以推动管理工作），旨在描述在意大利帕多瓦市一家三级儿童医院血液肿瘤科（HOU）实施多步骤ASP的情况。
该项研究采用回顾性研究方法，在2019年1月1日至2022年12月31日间进行了两次中断时间序列分析。所采取的干预措施包括：①2020年2月：宣传根据当地易感数据定制的中性粒细胞减少伴发热临床路径（CP），该路径由感染病科（ID）、血液肿瘤科（HOU）和临床微生物学等多学科专家共同制定。②2021年4月：通过定制的应用程序（Firstline.org）宣传CP，并由ID团队和医院药剂师实施每周两次的前瞻性审核和反馈。主要结局是抗菌药消耗量，以所有抗菌药和最常使用药物的治疗天数（DOTs）/1000例患者日来衡量。
第一次干预措施导致2020年2月至2021年3月期间与2019年1月至2020年1月期间相比，整体抗菌药消耗量下降。根据CP的指导，第三代头孢菌素的使用量急剧减少，而哌拉西林-他唑巴坦的使用量增加。然而，美罗培南和糖肽类抗菌药的使用量并未发生变化。
第二次干预措施进一步降低了2021年4月至2022年12月期间的抗菌药总消耗量。美罗培南、阿米卡星和糖肽类抗菌药的使用量显著下降。季节性因素对整体用药趋势产生了显著影响（夏季月份整体DOTs/1000例患者日增加），而SARS-CoV-2疫情对抗菌药使用没有产生影响（如表1和图1所示）。
图1 干预措施对抗菌药用药趋势的影响
表1 两次干预措施对抗菌药用药的立即影响
小结：
基于通过电子工具传播临床路径（CP），并与多学科团队合作的多步骤抗菌药管理计划（ASP），在优化指南遵循和减少脆弱患者过度处方方面非常有效。DOTs/1000例患者日被证明是一个可靠的指标，可用于识别关键问题/目标以及监测ASP的改进情况。
▌参考文献
[1] V. Caubergs,et al.Evaluation and implementation of optimised antimicrobial dosing strategies in obese and underweight patients. ESCMIDN2024, abstract O0131.
[2] S. Soueges, et al. Retrospective multi-centre cohort of immunocompromised patients treated with cefiderocol for infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacteria. ESCMIDN2024, abstract O0127.
[3] G. Pellejero,et al.Infections and antimicrobial therapy among hospitalised elderly patients with negative blood cultures: NOBACT-study.ESCMIDN2024, abstract O0129.
[4] C. Liberati, et al. Antimicrobial stewardship programme in a high-risk paediatric population: experience of a two-step intervention in a paediatric haemato-oncology unit. ESCMIDN2024, abstract O0128.
黄文祥 教授
重庆医科大学附属第一医院
二级教授、主任医师、博士生导师
“全国卫生系统先进工作者称号”、 首届“学习钱惪精神好医生奖”、重庆“金口碑医生奖”。
重庆市政府应急管理专家组专家、重庆卫健委高级职称评委、重庆市学术技术带头人、重庆医科大学传染病学术带头人。
中华医学会细菌感染与耐药防治分会常务委员、中华医学会感染病分会委员、中国医院协会抗菌药物合理应用工作委员会常务委员、中国医师协会老年病科医师分会委员、中国中西医学会感染病专委会委员、中国老年医学学会运动健康分会常委。
重庆市新冠肺炎医疗救治专家顾问组副组长、重庆医学会细菌感染与耐药防治分会主任委员、重庆市医院协会老年医学管理专委会主任委员、重庆中西结合学会感染病专委会主任委员。