编者按：2024年4月19日～4月20日，第11届中-法（国际）乳腺癌高级学术论坛（SFBCS）于重庆盛大召开，国内外专家分享了乳腺癌基础研究、病理诊断、外科手术、系统治疗等重要内容。在外科前沿环节，山东省肿瘤医院王永胜教授介绍了“前哨淋巴结活检的精准决策”讲题，探讨了乳腺癌前哨淋巴结活检技术的临床实践决策与患者获益。《肿瘤瞭望》于会议现场专访王永胜教授，为前哨淋巴结活检的精准人群选择、诊断与临床管理带来参考。
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《肿瘤瞭望》：前哨淋巴结活检（SLNB）对减轻患者损伤及改善生活质量具有重要意义，请问哪些患者适合进行SLNB？
王永胜教授：自上世纪九十年代至今，SLNB已积累了三十余年的循证医学证据，适应证也随之不断扩大。目前，所有腋窝淋巴结（ALN）阴性的患者、初始ALN cN1但经新辅助治疗转阴患者，都可以实施SLNB，以改善患者生活质量，减少术后并发症。SLNB的适应证十分宽泛，在临床工作中，主要需要排除以下四种禁忌症：第一，经穿刺证实ALN阳性的患者；第二，ALN cN+经新辅助治疗后仍为阳性患者；第三，ALN cN2-3或锁骨上淋巴结转移较多的患者，即便新辅助治疗后转阴，目前指南仍要求进行腋窝淋巴结清扫（ALND）；第四，炎性乳腺癌患者。
SLNB作为一种腋窝微创分期技术，仍会给患者带来一定创伤，因此目前研究人员正在探索豁免SLNB的、无创的、非外科的腋窝分期技术。第一，对于70岁以上激素受体阳性（HR+）、肿瘤较小、ALN阴性的老年患者，在辅助治疗决策不受ALN状况影响的情况下，若伴发较严重的并发症，可以不进行腋窝分期。第二，导管原位癌（DCIS）患者，若切除活检显示不存在浸润性癌或导管内癌微浸润风险，亦可豁免SLNB。若空芯针穿刺活检诊断为导管内癌，则仍需SLNB。第三，符合SOUND研究的患者——SOUND研究入组标准为肿瘤≤2 cm、腋窝查体及影像学检查均为阴性的患者，显示在接受保乳手术以及乳房照射后，SLNB与无腋窝手术患者的5年无远处转移生存期率(DDFS)和腋窝复发的累积发生率均为非劣效。但该研究的临床应用仅限于绝经后的HR+/HER2-患者，而HER2阳性或三阴性乳腺癌患者的辅助治疗决策仍会受到ALN状况的影响，或许仍需SLNB。
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《肿瘤瞭望》：在精准医学时代，如何通过多基因检测技术筛选优势人群，从而实现腋窝区域处理降阶，甚至全身降阶治疗？
王永胜教授：如今，乳腺癌已经进入精准分型时代，除了常规的病理分型以外，还有多基因检测技术辅助精准分型。多基因检测可以评估患者远处转移的风险，如28基因检测等也可以初步评估局部复发风险，希望有更多Ⅲ期临床试验对此进一步验证。
未来，SLN 1~2枚阳性的患者能否豁免术后区域淋巴结照射，是我们非常关注的问题。因为在临床工作中，对SLN 1~2枚阳性患者腋窝清扫时发现，超过半数的患者腋窝并无残留的阳性淋巴结，故而对此类患者予以腋窝或区域淋巴结阳性引流区照射可能是一种过度治疗。但遗憾的是，目前我们并无有效的评估指标。在我看来，多基因检测为此提供了一种综合了肿瘤负荷和肿瘤生物学信息两方面的评估技术，将来或许能筛选出 SLN 1~2枚阳性、无需腋窝清扫、豁免术后放疗的患者。我认为这是一个很有前景的研究方向，也非常期待能取得良好的研究结果。
当然，多基因检测更重要的应用是促进全身治疗的降阶。对于HR+/HER2-的1~3枚淋巴结阳性以及ALN阴性的患者，通过多基因检测能有效地筛选可豁免化疗的患者。我认为，这不仅可以减轻患者治疗的痛苦与不良反应，还能够降低总体乳腺癌治疗的费用，是一种优秀的临床实践手段。如今，越来越多适合多基因检测的患者在临床应用到了多基因检测技术，为患者精准豁免化疗带来了有效指导。
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《肿瘤瞭望》：对于内乳淋巴结（IMLN），如何实现微创诊断和精准处理？
王永胜教授：乳腺癌淋巴液有75%引流到ALN，因此有关腋窝的SLNB循证医学证据的积累非常厚实。临床实践中实施SLNB、豁免ALND、乃至探索腋窝的非手术分期方法都在进行。与之相对应的， 乳腺癌淋巴液有25%引流到IMLN，有关IMLN转移的分期和处理也受到越来越多的关注。
早在上世纪六七十年代，国内外的乳腺癌扩大根治术就在努力尝试对IMLN进行清除，以进行更好的分期，试图改善患者的预后。但遗憾的是，因缺乏有效的全身治疗手段，扩大手术范围并未改善预后。最近十几年来，有关内乳区域放疗的研究结果陆续发表，显示对内乳转移高危患者实施内乳区放疗照射不仅加强了内乳区的区域控制、减少了内乳区的复发，更重要的是还显著改善了患者的总生存期。
最新的EBCTCG荟萃分析进一步证实了增加内乳区放疗照射可显著改善患者生存。研究发现所纳入的早期临床研究的内乳转移高危患者中，仅有约1/3的患者真正存在转移，换言之，即存在2/3的患者无IMLN转移，无法通过内乳照射获益。在整体获益被2/3的无IMLN转移人群稀释的前提下，该研究能取得了阳性结果，非常不易。所以，临床中需进一步探究有效筛选并排除掉无IMLN转移患者的手段，对IMLN转移患者精准施加放疗，将会进一步提升该人群的绝对获益。
目前临床和病理指标均无法有效预测IMLN转移，因此我们正在探索内乳前哨淋巴结活检（IM-SLNB）。我们有关新型注射示踪技术的多中心验证研究显示，相较于先前普通注射示踪技术约15%的内乳显像率，新型注射示踪技术可将之提高到70%左右，初步满足了临床需求。此外，我们另一项多中心研究使用IMLN清扫验证IM-SLNB准确性，发现IM-SLNB的假阴性率仅有3.0%左右，从而证实了IM-SLNB与腋窝SLNB同样可作为微创的分期技术，使患者淋巴转移分期更加精准，为将来有效指导个体化放疗提供了良好的基础。
王永胜 教授
山东省肿瘤医院
二级教授、博士生导师、人民名医
山东省肿瘤医院大外科主任乳腺病中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组副组长
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC国际指导专家委员会成员