编者按：第34届欧洲临床微生物学与感染病学会全球峰会（ESCMID Global 2024）于当地时间2024年4月27-30日在足球之城西班牙巴塞罗那举行，吸引了全球上万人参与该领域的前沿进展和诊疗理念的讨论。本次大会有多场真菌相关的口头报告或壁报，展示了侵袭性真菌病的流行病学数据及各类菌种对不同抗真菌药物的敏感性，以及当前治疗研究等。让我们一起搭乘ESCMID Global大会这趟“中欧班列”，速览侵袭性真菌病治疗及耐药研究新进展。
中国侵袭性真菌病酵母菌种分布及抗真菌敏感性分析：来自CHIF-NET研究的一项12.5年回顾[1]
侵袭性酵母菌感染是对患者的重要威胁之一，而日益增长的耐药性已成为世界范围内令人担忧的问题，掌握其流行病学特征对感染防控有重要意义。中国医院侵袭性真菌耐药监测网（CHIF-NET）是中国首个针对侵袭性真菌病（IFD）的全国多中心研究平台[2]。本次ESCMID Global大会上报道了该研究近2年来的监测结果，并回顾了12.5年的抗真菌敏感性总结。
近2年的监测数据主要来自于49家医院的5115个IFD非重复分离株，其中来自血培养的分离株占40.7%。在菌种分布方面：念珠菌（92.5%）占比最高，以白念珠菌（45.2%）最常见，其次是近平滑念珠菌（16.2%）、热带念珠菌（15.2%）、光滑念珠菌复合体（10.8%）和克柔念珠菌（1.5%）；在2097个血培养分离株中，62.2%为非白念珠菌；而脑脊液分离株中，70%为新型隐球菌。
在药物敏感性方面：总体上白念珠菌对所有的唑类药物均表现出良好的敏感性（易感[S]或野生型[WT]的比例＞94%）；近平滑念珠菌对氟康唑的敏感性较低（S或WT比例88.3%），但对其他唑类药物的敏感性仍较高（S或WT比例＞93%）；此外，82.3%的光滑念珠菌复合体分离株对氟康唑呈剂量依赖性敏感，而只有＜62%的热带念珠菌对唑类药物保持敏感。在常见的念珠菌中，棘白菌素类和两性霉素B的S或WT比例＞94%，但耐药病例正在出现。
近2年的监测中，未发现耳念珠菌分离株，而敏感性降低的希木龙念珠菌复合体占0.2%。回顾12.5年期间，所有常见念珠菌对唑类药物敏感性均呈下降趋势，尤其是对氟康唑和伏立康唑的耐药率从＜6%上升到＞28%。
总之，CHIF-NET这项全国性、历时12.5年的监测结果显示，我国侵袭性酵母菌感染中，念珠菌仍是常见病原体，整体上念珠菌对唑类药物的敏感性呈下降趋势，对棘白菌素类和两性霉素B仍有较好的敏感性。这些监测数据为我国IFD的菌种分布和对抗真菌的药物敏感性提供了重要的信息，仍有必要在国家层面继续加强监测，制定遏制耐药真菌传播的策略。
中国多中心研究：光滑念珠菌临床分离株的全基因组分析[3]
光滑念珠菌是侵袭性念珠菌病的重要病原体。棘白菌素类药物是指南推荐治疗侵袭性念珠菌病的首选药物。但目前对于棘白菌素类药物非敏感的光滑念珠菌菌株的全基因组特征的理解仍有限。北京协和医院团队在本次ESCMID global大会上报道一项研究，调查了2014年8月至2019年7月在中国收集的1650个光滑念珠菌临床分离株对棘白菌素类药物的敏感性，并对非敏感菌株和地理匹配的敏感菌株进行全基因组测序。
研究结果显示，在检测的三种棘白菌素类药物中，卡泊芬净的最低抑菌浓度（MIC）水平最高，其几何平均MIC（GM）为0.05μg/mL，MIC50/90为0.06/0.12μg/mL；米卡芬净的体外活性明显优于另外两种棘白菌素类药物（P＜0.001），其GM为0.015μg/mL，MIC50/90为0.015/0.015μg/mL。有13个（0.79%）分离株对至少一种棘白菌素类药物耐药；6个（0.36%）分离株对卡泊芬净的敏感性为中介。
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△三种棘白菌素类药物GM（图源：[3]）
对棘白菌素耐药和棘白菌素敏感性中介的菌株进行分析，揭示了对卡泊芬净敏感性降低相关的基因，包括先前已确定的鞘氨醇羟化酶编码基因（SUR2）。全基因组关联研究确定了与棘白菌素非敏感性相关的亚端粒区域的单核苷酸多态性（SNPs）。对连续分离株中棘白菌素耐药性的体内进化研究显示，其主要表现为黏附素基因中非同义突变的富集以及包含黏附素基因的亚端粒区域的丢失。
这项研究表明，在中国，棘白菌素类药物对光滑念珠菌仍有较高的敏感性，总体耐药率为0.79%。但棘白菌素非敏感菌株主要携带了对卡泊芬净敏感性降低相关的常见进化基因。光滑念珠菌在宿主体内的进化伴随着黏附素相关基因的密集变化，这些研究结果对进一步探讨光滑念珠菌的耐药机制以及制定感染防治策略提供了基础。
念珠菌血症的归因死亡率：ECMM念珠菌Ⅲ期跨国欧洲观察队列研究的结果[4]
念珠菌血症是侵袭性念珠菌病最常见的临床类型，随着广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用及侵入性手术和植入式医疗设备的使用，念珠菌血症发病率逐年增加，且死亡率居高不下[5-6]，为了进一步了解念珠菌血症患者的临床结局，欧洲医学真菌学联盟（ECMM）收集了ECMM念珠菌Ⅲ期研究的数据，包括流行病学、危险因素、治疗等，以分析归因死亡率。
这项观察性队列研究，纳入患者为所在医院前10名血培养结果阳性并确诊念珠菌病的成人，并在同一医院提供匹配对照病例。研究共有来自28个中心的171对念珠菌血症患者及其配对患者入组。该队列中，念珠菌病患者的总体死亡率为40.4%，归因死亡率为18.1%。不同念珠菌菌种之间的归因死亡率存在差异：光滑念珠菌为23.7%，白念珠菌为7.7%、热带念珠菌为63.6%。
在危险因素方面，中心静脉导管（CVCs）、全肠外营养、急性或慢性肾脏疾病在念珠菌病例组中相较于匹配对照组更常见。念珠菌病例的住院时间明显长于匹配对照组（20 [IQR 10-33] 天 vs. 15 [IQR 7-28] 天，P=0.004）。
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△念珠菌血症患者对比匹配对照组患者的生存K-M曲线（图源：[4]）
在这项针对念珠菌血症患者的欧洲多中心匹配对照病例分析中，虽然总体死亡率仍然很高，但与历史队列相比，归因死亡率有所下降。作者认为这一数据的改善可能主要由于白念珠菌是念珠菌血症的最常见病原体，而白念珠菌的归因死亡率仅为7.7%；非白念珠菌仍表现较高的归因死亡率。
利用一组具有国际代表性的耳念珠菌分离株对EUCAST和CLSI肉汤微量稀释法检测10种抗真菌药物的MIC进行比较[7]
耳念珠菌正在美国等地快速传播，且与多种抗真菌药物耐药相关[8]，但目前尚未建立特定的临床/流行病学折点。对CLSI和EUCAST肉汤微量稀释法的直接比较非常有限，且耳念珠菌的敏感性可能会因地理位置和特定的谱系而异。本次大会报道的一项研究，利用一组国际耳念珠菌分离株，分析了使用CLSI和EUCAST检测耳念珠菌对10种抗真菌药物的MIC，包括两性霉素B、阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、艾沙康唑和5-氟胞嘧啶。
研究结果显示，只有两性霉素B表现出单峰且较窄（＜4个二倍稀释度）的MIC分布（如下图）。这意味着两性霉素B对耳念珠菌的抑制效果较为稳定，不容易受到实验条件或其他因素的影响而产生较大的波动。
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△CLSI和EUCAST的MIC分布图。虚线表示美国CDC对耳念珠菌的暂定折点（图源：[7]）
所有抗真菌药物的中位差异均在1-2个二倍稀释度之间。CLSI和EUCAST的MIC总体上非常相似，化合物的几何平均数差异小于1个二倍稀释度（中等到强相关性；皮尔逊r值为0.59-0.92，P＜0.0001），但伊曲康唑和泊沙康唑除外（弱相关性；皮尔逊r值为0.38-0.39，P＜0.0001）。基本一致性（Excellent categorical agreement，ECA；±1个二倍稀释度）在两性霉素B中最高（100%），在泊沙康唑（50%）和伊曲康唑（40%）中最低。CLSI和EUCAST结果之间的分类一致性（Categorical agreement，CA；≥97%）非常出色（如下表所示）。
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△通过CLSI和EUCAST方法得出的MIC结果之间的定量和定性一致性（图源：[7]）
该研究结果表明，采用CLSI和EUCAST检测的两性霉素B对耳念珠菌的MIC值非常相似，证实了两性霉素B的敏感性和一致性较高、氟康唑的耐药性以及针对其他唑类和棘白菌素类药物的获得性耐药的变化。确定耳念珠菌的流行病学折点，仍需要全球范围内更多数据以完善。
何时以及如何恰当地启动侵袭性霉菌感染（IMI）的抗真菌治疗[9]
澳大利亚Peter MacCallum癌症中心的Monica Slavin教授在本次大会上带来题为“When and how to appropriately initiate and change antifungal treatment for invasive mould infections（何时及如何正确地启动侵袭性霉菌感染的抗真菌治疗）”的报告。她首先总结了近年来抗真菌治疗领域的挑战，包括：抗真菌预防性治疗、新兴的三唑类使用、真菌耐药性、混合性真菌感染及新型抗肿瘤或免疫抑制治疗（如TKIs、BTKi、JAKi）等。
对于如何启动IMI抗真菌治疗，Slavin教授主要从以下几方面考虑：首先，药物选择包括多烯类（两性霉素B类）与三唑类（艾沙康唑、伏立康唑、泊沙康唑）。其次，感染部位和药物渗透性、与免疫抑制剂相关的潜在DDIs、既往抗真菌药物暴露、患者耐受性和是否可选择口服制剂、是否存在器官功能障碍以及是否存在QTc延长等均为需要考虑的因素。此外，在疗程方面，则需要基于免疫抑制状态和治疗反应进行评估，可能并非如IDSA所建议的6-12周（ESCMID-ECMM-ERS并未明确疗程）。
在突破性IMI（bIMI）中，需要考虑的因素包括：使用怎样的针对性预防方案（如针对毛霉使用覆盖毛霉的抗真菌药物）、当地的流行病学（唑类耐药率和其他IMI流行率）、癌症分期和治疗（在重度免疫抑制IA患者中，有高达5%~10%的患者存在其他合并感染[10]）。在抢先治疗方面，Slavin教授指出，唑类耐药相较于非唑类耐药患者的死亡率增加54%~88%[11-12]；因此，如果当地IA的唑类耐药率超过10%，则应该在抢先治疗中考虑使用两性霉素B或三唑类或棘白菌素类作为一线治疗。此外，Slavin教授还分享了其他抗真菌治疗经验，包括检测诊断的地区差异（非洲的GM和PCR检测使用率仅为50%和30%[13]），以及不同抗真菌药物是否存在CYP3A4诱导或抑制等作用。
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△bIMI的诊断思路和抗真菌治疗策略（节选自讲者幻灯）
对于何时更换治疗方案，需要结合不同的检测结果和治疗药物监测结果。首先，一旦鉴定出对初始治疗存在耐药的病原体，无论何时都应该更换治疗方案。再者，在治疗第8-14天时，如果血清GM（至少间隔7天）没有下降1个单位或降至＜0.5单位，或者支气管肺泡灌洗液（BAL）检测（无需考虑检测间隔）转为阳性；或者无其他可识别的病因，但临床表现持续恶化或进行性侵袭性真菌病；或者临床或影像学上检测到新的不同感染部位，则可以更换治疗方案。在治疗≥15天时，如果患者出现上述任何标准；或者在免疫状态没有改变的情况下，CT（或其他影像）原发病灶增长＞25%，则可以更换治疗方案。
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△IMI更换抗真菌治疗方案的临床建议方法（来源：讲者幻灯）
总之，启动IMI抗真菌治疗需考虑了多种临床因素，包括真菌病原体的流行病学和耐药性、DDI、组织渗透、既往药物暴露、药物剂型、器官功能障碍等。同时，可根据治疗反应进行抗真菌方案调整，需注意临床表现、病原学检查结果、生物标志物或影像学反应可能并不完全表现一致。
参考文献
[1]ESCMID global 2024. P2944
[2]段思蒙, 肖盟, 黄晶晶,等. 2012年度侵袭性真菌耐药监测网（CHIF-NET）侵袭性酵母菌感染的分布特征[J]. 中国真菌学杂志, 2021, 16（4）: 234-242.
[3]Y. Li, et al. Whole genome analysis of echinocandin non-susceptible Candida glabrata clinical isolates: a multi-centre study in China. ESCMID global 2024. E1036
[4]Jon Salmanton-Garcia,et al. Attributable mortality of candidaemia: results from the ECMM Candida III multinational European observational cohort study.ESCMID global 2024. P2750
[5]Koehler P, Stecher M, Cornely OA, et al. Morbidity and mortality of candidaemia in Europe: an epidemiologic meta-analysis[J]. Clin Microbiol Infect, 2019, 25(10): 1200-1212. doi: 10.1016/j.cmi.2019.04.024
[6]Battistolo J, Glampedakis E, Damonti L, et al. Increasing morbidity and mortality of candidemia over one decade in a Swiss university hospital. Mycoses. 2021;64(12):1512-1520. doi:10.1111/myc.13376
[7]M. Siopi, et al.Comparison of EUCAST and CLSI broth microdilution MICs of ten antifungal agents using a representative international collection of C. auris isolates.ESCMID global 2024. E1128
[8]Lyman M, Forsberg K, Sexton DJ, et al. Worsening Spread of Candida auris in the United States, 2019 to 2021. Ann Intern Med. 2023;176（4）:489-495. doi:10.7326/M22-3469
[9]Monica Slavin.When and how to appropriately initiate and change antifungal treatment for invasive mould infections. Presented at ESCMID global 2024
[10]Lionakis MS, Lewis RE, Kontoyiannis DP. Breakthrough Invasive Mold Infections in the Hematology Patient: Current Concepts and Future Directions. Clin Infect Dis. 2018;67(10):1621-1630. doi:10.1093/cid/ciy473
[11]Resendiz-Sharpe A, Mercier T, Lestrade PPA, et al. Prevalence of voriconazole-resistant invasive aspergillosis and its impact on mortality in haematology patients. J Antimicrob Chemother. 2019;74(9):2759-2766. doi:10.1093/jac/dkz258
[12]van der Linden JW, Arendrup MC, Warris A, et al. Prospective multicenter international surveillance of azole resistance in Aspergillus fumigatus. Emerg Infect Dis. 2015;21(6):1041-1044. doi:10.3201/eid2106.140717
[13]Driemeyer C, Falci DR, Oladele RO, et al. The current state of clinical mycology in Africa: a European Confederation of Medical Mycology and International Society for Human and Animal Mycology survey. Lancet Microbe. 2022;3(6):e464-e470. doi:10.1016/S2666-5247(21)00190-7